Caso clínico neumonía

Centro de Estudios Tecnológicos

industrial y de servicios No. 18

Estudio de Caso Clínico

Neumonía

Mexicali, B.C. 26 de agosto de 2010

Propósito – Justificación:

Las metas propuestas en la planeación y realización de este estudio de caso clínico incluyen:

1. Mejorar la calidad de atención al paciente y favorecer a su recuperación y/o mantenimiento.

2. Aumentar elconocimiento para ofrecer un mejor servicio.

3. Agregar experiencia en la investigación y en la práctica intrahospitalaria.

4. Informar sobre la patología presentada y sobre las condiciones del paciente.

Datos de identificación del paciente:

• Nombre: Carlos Hermosillo López.

• Edad: 59 años.

• Estado civil: Casado.

• Nacionalidad: Mexicana.

•Ocupación: Ingeniero civil.

• No. De cama: 116 (anteriormente UCI 4).

• Servicio: Sección A.

Situación económica:

• Organización familiar: Conviven en la misma vivienda padre, madre, hija, yerno y nieta.

• Lugar que ocupa en la familia: Padre

• Contribución en el sostenimiento de la misma: Principal (casi el doble que el de la hija)

• Sueldo que percibe: 10 milcatorcenales aprox. Y la hija 6 mil catorcenales aprox.

Historia clínica:

*Antecedentes personales patológicos:

Padece Hipertensión arterial desde hace 6 años, la cual es tratada con Hyzaar, 1 tableta por la mañana cada 24 hrs. Antecedentes de fracturas hace 45 años, fractura de la muñeca y una fractura de tobillo izq. Hace 5. Quirúrgicos, transfusionales, alérgicos y hospitalizacionesprevias negadas.

*Antecedentes personales no patológicos:

Originario de Bellavista, Jalisco. Reside en Mexicali desde hace 34 años, ingeniero civil en CESPM, su actividad laboral se combina con oficina y visitas al campo, donde en ocasiones suele estar en contacto con aguas negras, pero utiliza protección como guantes y botas de hule. Vive en casa propia, hecha de block con buenaventilación e iluminación, de 3 recamaras y 2 baños intradomiciliarios, todos los servicios de urbanización, zoonosis y focos de infección contiguos negados. Niega mascotas y plantas dentro del hogar. Baño hasta 3 veces diarias con cambio de ropa completo, cepillado de dientes hasta 3 veces al día, alimentación 3 veces al día de buena calidad y cantidad, con consumo de frutas verduras y carne. Deficienteconsumo de agua aproximado de 1 litro al día. Tabaquismo presente durante 1 año completo durante su juventud, de hasta 2 cajetillas diarias, lo dejó hace 30 años por voluntad propia. Alcoholismo social de 1-2 latas de cerveza el fin de semana, toxicomanías negadas no ha practicado ejercicio de ningún tipo ni ha recibido inmunizaciones en 1 año, refiere haber salido de la ciudad del 27 de junio al 12de julio a Culiacán, Sinaloa.

*Antecedentes heredofamiliares:

Padre finado a los 55 años a causa de accidente automovilístico, padecía de hipertensión arterial e infarto agudo al miocardio en 2 ocasiones. Madre: Viva, 84 años de edad, padece hipertensión arterial. 9 hermanos, los 9 con hipertensión arterial. 3 hijos de 44,43 y 39 años aparentemente sanos.

Padecimiento Actual:

•Inicio de la enfermedad: 13 de junio de 2010

• Cuadro clínico: Hipertermia de predominio vespertino de 38 a 40.5°C. se acompaña de diaforesis, astenia, adinamia, mareos e hiporexia.

• Dx. De presunción: Fiebre de origen a determinar, Probable Leptospirosis, Enfermedad coronaria trivascular.

• Medios auxiliares y de laboratorio: BH, QS, ES,

• Tratamiento: Tavanic,vibramicina y paracetamol.

• Dx. Definitivo: Neumonía de focos múltiples.

Información bibliográfica de la patología:

• Etiología:

Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes químicos.

• Fisiopatología:

Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo...