Caso clínico apendicectomia
Páginas: 15 (3564 palabras)
Publicado: 24 de marzo de 2012
CASO CLINICO
REVISION DE CASOS
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión: chofer
Estado Civil: Soltero
Domicilio: 9 Julio 449 – Córdoba
Religión: -Catolico
Fecha de ingreso: 25/06/1998
Sala: 2
Cama: 232
Entidad: Hospital de Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el pacientede aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
Antecedentes Personales Fisiológicos
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Estudios primarios completo.
No realizó servicio militar
Antecedentes PersonalesPatológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes familiares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene.
Antecedentes personales fisiológicosCondiciones de concepción y nacimiento: parto eutócico.
Lactancia: si, por 4 meses.
Desarrollo somato mortológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Estudios realizados: primario y secundario.
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Funciónpsicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura:38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: Somnoliento
Decúbito: activo electivo.
Piel
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.Ganglios.
. No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico. No Se observan prótesismamarias, sin reacción fibrótica palpable.
No se observan deformidades óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultanruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: presentes, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados.
Abdomen
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo.
Génito urinario
Puño percusióndudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.
Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
.
Diagnóstico presuntivo....
REVISION DE CASOS
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión: chofer
Estado Civil: Soltero
Domicilio: 9 Julio 449 – Córdoba
Religión: -Catolico
Fecha de ingreso: 25/06/1998
Sala: 2
Cama: 232
Entidad: Hospital de Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el pacientede aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
Antecedentes Personales Fisiológicos
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Estudios primarios completo.
No realizó servicio militar
Antecedentes PersonalesPatológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes familiares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene.
Antecedentes personales fisiológicosCondiciones de concepción y nacimiento: parto eutócico.
Lactancia: si, por 4 meses.
Desarrollo somato mortológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Estudios realizados: primario y secundario.
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Funciónpsicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura:38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: Somnoliento
Decúbito: activo electivo.
Piel
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.Ganglios.
. No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico. No Se observan prótesismamarias, sin reacción fibrótica palpable.
No se observan deformidades óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultanruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: presentes, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados.
Abdomen
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo.
Génito urinario
Puño percusióndudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.
Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
.
Diagnóstico presuntivo....
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