Caso Clínico De Enfermería.

CASO CLINICO

CATALINA MARIA HERRERA PEINADO

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUIDADO DEL ADULTO II
SAN JOSE DE CUCUTA
2012
CASO CLINICO

CATALINA MARIA HERRERA PEINADO
CODIGO: 1800333

DOCENTE DE PRÁCTICA
ENF. ESPERANZA GOMES

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DEENFERMERIA
CUIDADO DEL ADULTO II
SAN JOSE DE CUCUTA
2012
INFORMACIÓN BÁSICA
* Fecha de valoración: 28 DE MARZO Y 11 DE ABRIL DEL 2012
* Nombre: GLADYS CECILIA CASTELLANOS
* Sexo: Femenino
* Edad: 64 años
* Estado civil: CASADA
* Nivel educativo: BACHILLERATO
* Dirección: AV 3 # 6-38 BARRIO LATINO
* Ocupación: RECEPCIONISTAHOTEL, ADEMAS DE LA PROPIETARIA, “EL FLAMENCO”.
* Teléfono: 5712190
DESCRIPCION DE LA VIVIENDA
La vivienda se encuentra en apropiadas condiciones higiénicas, donde El servicio de recolección de basuras pasa dos veces por semana, tienen servicio de alcantarillado y el agua llega tres veces por semana pero cuando llega es en abundancia. El hotel es de tres pisos está ubicado en un lugarcentral referente a la ciudad de Cúcuta la zona tiene gran contaminación ambiental como auditiva, la paciente vive en el tercer piso con su familia .El patio es descubierto, un patio extenso pero rodeado de plantas, el piso es de tableta y se lo mantiene limpio. Las paredes de la vivienda son de cemento y estuco bien pintado y agradable a la vista.
PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES
La paciente GladysCastellanos tiene bypass gástrico realizado el 16 de diciembre del 2011. Hace cinco años una parte de la mama izquierda fue removida por CA de mama. Presenta hígado graso debido al uso prolongado del tamoxifeno que es utilizado para el Ca de mama. Actualmente refiere un dolor en la rodilla derecha, debido a la cantidad de peso que esta tuvo que soportar. Sufre arritmias cardiacas.

SIGNOSVITALES: (Valoración en casa: 11 de abril de 2012)
T°: 36.7° C
Pulso: 100 ppm
FR: 21 rpm
PA: 110/70 mm/Hg

ANTECEDENTES PERSONALES:
Ginecobstétricos
Manifiesta que su menarquía fue a los 15 años, inicio relaciones sexuales a los 25 años, su primer embarazo fue a los 28.
Gestaciones | Partos | Abortos | Cesáreas | Hijos vivos |
3 | 3 | 0 | 0 | 3 |

QUIRURGICOS: Extirpación del cuadrantesuperior interno del seno izquierdo
ALERGICOS: niega
FARMACOLOGICOS: Acetaminofen, ibuprofeno. Omeprazol, Tamoxifeno, Metropolol oral. (Antecedentes). Todos estos medicamentos son los que la paciente a tomado pero algunos de estos medicamentos los consume en su tratamiento farmacológico actual.
Refiere que nunca planifico con nada porque quería tener 6 hijos 3 mujeres y 3 hombres.VALORACION POR DOMINIOS DE SALUD

I DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD
* ENTREVISTA:
la paciente refiere que su salud en general es buena, que “ lo único que le a sucedido así. Es la arritmia y el bypass”. El bypass como tratamiento a la obesidad. Le gusta comer de todo pero ahora debido a la cirugía le toca comer en menor cantidad y alguna cosa.
EXAMEN FISICO:
A la inspección se observa mujer decontextura gruesa, refleja edad aparente acorde con edad cronológica, se encuentra simetría en todo su cuerpo, con estatura normal(166cm), presenta una postura funcional, realiza marcha con normalidad, no presenta movimientos involuntarios, al momento de la entrevista la paciente posee lenguaje corporal y lenguaje verbal participaba activamente durante la entrevista. Presentación personaladecuada y su grado de cooperación con el examen es muy bueno, mantiene contacto visual con el examinador en todo momento y esta consiente y es totalmente coherente con lo que dice.,
VALORACION DE LA VIVIENDA
* La vivienda se encuentra en apropiadas condiciones higiénicas, donde no se observa la presencia de vectores de infección (cucarachas, ratones, zancudos y mosquitos). El servicio de...