Caso Clínico Esguince Tobillo

Acude a la consulta un paciente caminando con dos bastones ingleses y sin apoyo apenas de la pierna lesionada. Nos trae el diagnóstico médico en la que se indica que tiene una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior. Fue intervenido quirúrgicamente sin complicaciones. No es portador de material de osteosíntesis. Tras un mes de inmovilización relativa (férula posterior), se retiraésta y se deriva al paciente a fisioterapia.


1. ENTREVISTA AL PACIENTE

- Hola, buenos días.
- ¿Cuándo sufrió la lesión? ¿Cómo fue?
- ¿Le duele? ¿Podría indicar la zona concreta del dolor, o es más bien generalizada?
- Indíqueme en esta escala el grado de dolor que siente en estos momentos. Más adelante repetiremos esta actividad y podremos comprobar si hay una evolución.
[pic]- ¿Podría describir esa sensación de dolor?
- ¿Presenta variaciones de dolor durante el día?
- ¿Se le inflama en algún momento del día?
- ¿Aparece el dolor durante la realización de alguna actividad física específica, o le duele también en reposo?



- ¿Tiene antecedentes patológicos (personales o familiares)?
- ¿Ha sufrido alguna lesión en la zona con anterioridad?
- ¿Padecealgún tipo de enfermedad? ¿Y alergia?
- ¿Está tomando algún fármaco? ¿Es alérgico a alguno?



- ¿Cuál es su profesión? ¿Situación laboral?
- ¿Está casado? ¿Tiene hijos? ¿Tiene responsabilidades familiares?
- ¿Tiene la necesidad de utilizar el coche para desplazarse?
- ¿Practica deporte habitualmente? ¿Cuál?
- ¿Ha afectado la lesión a la hora de realizar las actividades de la vidadiaria?
- ¿Cuáles son sus expectativas de recuperación?


2. HOJA DE REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE


Datos personales


|Apellidos y nombre | |
|Dirección y localidad ||
|Teléfono | |
|Fecha de nacimiento | |
|Sexo ||
|Número de la seguridad social | |
|Actividad profesional | |
|Situación laboral ||
|Antecedentes personales | |
|Antecedentes familiares | |

Datos del hospital
|Hospital de Referencia ||
|Fisioterapeuta Responsable | |
|Teléfono | |
|FAX ||
|e-mail | |


Registro de actividades

|Fecha de remisión | |
|Fecha de consulta |...