Caso Clínico mensual

CASO CLÍNICO
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILIACIÓN
Paciente masculino de 88 años de edad, residente en Quito.
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
• Clínicos: Hipertensión arterialdiagnosticada hace 20 años en tratamiento con Amlodipina 5mg VO QD.
Síndrome coronario (angina) hace 10 años en tratamiento con clopidogrel 75mg VO QD. Enfermedad
cerebrovascular hace 20 años, sinsecuelas neurológicas. Cáncer de próstata + metástasis pulmonares.
Fibrilación auricular sin tratamiento actual. Enfisema pulmonar hace varios años (tosedor crónico), en
tratamiento con inhaladores(tiotropio + salmeterol + fluticasona + salbutamol. Este último suspendido
hace 2 días por episodio de taquicardia)
• Quirúrgicos: No refiere.
3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refieren cuadroclínico de aproximadamente 8 días de evolución de aumento en intensidad de tos,
dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad, por lo que acude a médico particular quien prescribe
cefuroximay prednisona obteniendo mejoría en su sintomatología. Posteriormente y 3 días antes de su
ingreso reaparece dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad y palidez generalizada, aumentandoprogresivamente su disnea con el transcurso de los días. 12 horas antes de acudir por emergencia de esta casa
de salud se acentúa dificultad respiratoria, con mayor aumento en la intensidad de su tos,acompañado de
expectoración color crema y alza térmica no cuantificada por lo cual es traído a esta casa de salud.
4. EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales: TA: 123/72 P: 164x´ FR: 31x´ T Bucal: 36ºC Peso: 68kgSat: 79% (ambiente).
Examen neurológico: glasgow 15/15, sin déficit.
Faneras y anexos: palidez generalizada.
Cabeza y cuello: pupilas isocóricas y reactivas, mucosas orales secas, ingurgitaciónyugular a 45 grados.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en mitad superior de ambos campos pulmonares, con...