Caso clínico primer semestre

INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo vamos a tratar el caso clínico de la Señora Ana Marcelina Meza Díaz, cual padece de una patología llamada LEIMOGIOMA ESOFÁGICO, la cual ingresó al Hospital Clínico Universitario el día 03 de marzo del presente año, en el área de cirugía II; en las páginas siguientes vamos a encontrar los datos de la paciente, exámenes físicos, referencias sobre susactividades diarias como: patrones del sueño, de eliminación, alimenticios; también podemos encontrar datos de signos vitales, evaluación neurológica. Igualmente serán expresados los diagnósticos de enfermería con sus respectivas acciones. Actualmente la paciente se encuentra en espera para que sea realizada su operación.



RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente femenino de 46 años deedad, de nombre Ana Marcelina Meza Díaz, quien inicia enfermedad actual en el mes de enero del 2009 al presentar dolor epigástrico, vómitos y disfagias a sólidos motivo por el cual se realiza ultrasonido endoscópico que informa a 25 cm de arcada dentaria lesión elevada cubierta de mucosa que proviene de la segunda ecocapa (capa muscular mucosa) de 0.77 a 0.27 cm, que se concluye como quisteesofágico más leiogioma submucoso esofágico. Por lo cual se sugiere cirugía.
VALORACIÓN

Nombres: Ana Marielena Meza Díaz C.I: 7.929.779.
Lugar y fecha de nacimiento: Altagracia del Orituco, 17 de julio de 1963
Fecha de ingreso: 03 de marzo del 2010
Servicio: cirugía II cama 134-B.

Antecedentes personales:
Niega hipertensión arterial y diabetesmellitus.
Niega: asma y alergias.
Antecedentes de parotiditis y gastritis erosiva aguda por Helicobacter pylori, tratada sin complicaciones, octubre de 2009
Quirúrgicos: apendicetomía e histerectomía parcial.

Antecedentes familiares:

Padre: Hipertensión arterial y diabetes
Madre: Diabetes
Hermana: cáncer hepático y lupus.
HPsB:
Niega tabaquismo
Niega alcoholismo
Niega drogasilícitas
Funcional:
evacuación: una vez al día, sin dificultades.
Micción: 6 veces al día, sin complicaciones.
Ginecoobstetricos: menarquia a los 19 años , IV gestas IV partos, menopausia 49 años.

Al examen físico:
Frecuencia cardiaca: 78
Frecuencia respiratoria: 18 X´
Peso: 50 Kg
Talla. 1.50 cm
IMC: 18.5
Estable, afebril, hidratada. Mesocefálica sin lesiones. Cuello: simétrico,móvil, tiroides no palpable y no visible. Traquea ce Sin adenopatías palpables. Tórax: simétrico con expansibilidad normal, ruidos hidroaéreos presentes en ambos hemitorax sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope. Mamas simétricas péndulas sin nódulos. Abdomen: RsHs presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación sin tumoraciones ni visceromegalias palpables. Genitalesexternos normales. Extremidades eutróficas tono y fuerza conservada, reflejos osteotendinosos, sin edema, neurológico: activa, conciente, orientada en los tres planos.

Motivo de ingreso:
Dolor epigástrico, vómitos y disfagias a sólidos.

Diagnóstico médico:
Leimogioma esofágico.

ANÁLISIS REALIZADOS

ENDOSCÓPIA

INFORMACIÓN CLÍNICA: papiloma esofágico.
ESÓFAGO:mucosa de aspecto normal
Línea z regular a nivel de linchamiento diafragmático, a 25 cms de la arcada dentaria, se observa lesión elevada, sesil, superficie normal, mucosa normal de 1.5 cm, se toma biopsia con pinza.
ESTÓMAGO: fundus y cuerpo mucoso normal
Antro mucosa congestiva, buena peristaltis.
DUODENO: bulbo y segunda porción normal.-
CONCLUSIÓN:
1.lesión polipoidea, papiloma esofágico.
2. Gastropatía congestiva antral.

INFORME DE BIOPSIA
DIAGNÓSTICO
Leimomioma submucoso esofágico

ANÁLISIS DE LABORATORIO
Hematología completa
Hematíes. 6.800.000 /mm3
Hemoglobina: 14.3 g/dl
Recuento Leucocitario 5000
-Neutrofilos Segmentados 63
Cayados 1
Mielocitos 0...