Caso clínico
Páginas: 9 (2174 palabras)
Publicado: 11 de enero de 2011
FICHA CLÍNICA
Hospital de Quilpué, Servicio de Medicina, cama 93
Nombre: G. C. J.
Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Jubilado, antes vendedor
Estado Civil: Divorciado
Hijos: 3
Lugar de origen y residencia: Quilpué
Grado de Instrucción: Escolaridad completa
Fecha de Ingreso: 04/07/2010
MC: Fiebre
PA:
Paciente es dado de alta hace 4 días después de estar hospitalizadodurante 20 días por una NAC III. En su casa, se mantuvo asintomático pero en reposo. Su hijo lo nota rubicundo y decide tomarle la temperatura registrando 37,5° C. Por ello consulta en la unidad de emergencia del Hospital de Quilpué.
Paciente refiere dolor abdominal periumbilical difuso, de carácter no definido, EVA 4, constante que disminuye al comer y defecar, lo presenta por lo menos hace 8meses.
No refiere sintomatología respiratoria ni urinaria; solo leve adinamia que persiste de la hospitalización anterior.
El paciente ingresa con una temperatura de 36,5°C, sin anormalidades al examen físico, tacto rectal con deposiciones frescas sin sangre, Los exámenes de laboratorio revelaron:
- PCR >90, Leucocitos: 19.200
- Hb: 14,5 g/dL Htc: 44%
- Sedimento de orina normalEs hospitalizado, en el ingreso al servicio de medicina destaca al examen pulmonar MP disminuido bilateralmente, roncus y sibilancias. Se indica: hidratación EV, oxígeno por naricera necesario para saturar ≥90%, Ranitidina 50mg c/8h, Heparina 5000U SC c/12h, Dipirona 1 ampolla si la T° > 38°C previo hemocultivo, Atorvastatina 40mg. día, Betaplex ® 12,5mg y Acantex® (ceftriaxona) 1g al día EV.Exámenes de control (05/07/10)
- PCR 92,5 Leucocitos: 21600
- Hb: 11,6 g/dL Htc: 36%
- Na: 136 mEq/L K: 2,77 mEq/L Cl: 126 mEq/L
- Creatinemia: 0,8 mg/dL
- Sedimento urinario:
- Leucocitos 6-8 por campo Hematíes: 4-6 crenados por campo
- Cristales oxalato de Ca +
- Cilindros hialinos ++
- Cél. Descamativa ++ Mucus ++
- Bacterias ++
- No se observan piocitos- Perfil hepático normal
La hipokalemia se maneja con 3g de KCl en el suero.
Paciente presenta peak febril hasta 37,5°C, evoluciona sin sintomatología urinaria ni pulmonar. Continúa con tratamiento antibiótico.
- Radiografía de tórax (06/07/10): sin focos de condensación, se solicita informe.
- Ecotomografía abdominal pendiente
Revisión por sistemas:
* Síntomas generales: Norefiere baja de peso, refiere marcha con necesidad de apoyo desde hace 10 meses app, Labilidad emocional desde hace 2 años, sensación de boca amarga desde hace 3 años. Trastornos del sueño, despierta a las 2-3 am y le resulta difícil conciliar el sueño.
* Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo a las 10-15 cuadras de caminata, refiere disminución de edema de extremidades inferiores despuésdel uso de diuréticos.
* Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito conservado. Incontinencia fecal con deposiciones pastosas desde hace 4 meses.
ANTECEDENTES
•Antecedentes mórbidos:
Médicos: - Cardiopatía coronaria
- IC, CF II
- Enfermedad bipolar en tratamiento
- Dislipidemia
- Obs. DM (en estudio)
Quirúrgicos: - 2 by pass coronarios año 1979
- Cirugía en lacolumna L3-L4-L5 hace app. 30 años
- Tratamiento várices pierna derecha
Traumatismos: - 2 accidentes automovilísticos hace 15 y 30 años app. Sin
fracturas ni compromiso vital.
•Hábitos: - Tabaco: 3-5cigarrillos diarios por 10 años. Actualmente detenido
- OH: ocasionalmente
•Medicamentos: - Furosemida 40mg. c/24h. VO
- AAS 100mg. c/24h. VO
- Atorvastatina 40mg.c/24h. VO
- Famotidina 40mg. c/24h. VO
- Betaplex ® (carvedilol) 12,5mg. VO
•Alergias: no refiere
•Inmunizaciones: -Influenza 2010
•Antecedentes familiares:
- Dos hermanos con antecedente de TBC
- Madre fallece de AVE a los 39 años
- Padre posee enfermedad bipolar
•Antecedentes sociales y personales: Vive con su hijo en una casa con todos los servicios básicos. Tiene...
Hospital de Quilpué, Servicio de Medicina, cama 93
Nombre: G. C. J.
Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Jubilado, antes vendedor
Estado Civil: Divorciado
Hijos: 3
Lugar de origen y residencia: Quilpué
Grado de Instrucción: Escolaridad completa
Fecha de Ingreso: 04/07/2010
MC: Fiebre
PA:
Paciente es dado de alta hace 4 días después de estar hospitalizadodurante 20 días por una NAC III. En su casa, se mantuvo asintomático pero en reposo. Su hijo lo nota rubicundo y decide tomarle la temperatura registrando 37,5° C. Por ello consulta en la unidad de emergencia del Hospital de Quilpué.
Paciente refiere dolor abdominal periumbilical difuso, de carácter no definido, EVA 4, constante que disminuye al comer y defecar, lo presenta por lo menos hace 8meses.
No refiere sintomatología respiratoria ni urinaria; solo leve adinamia que persiste de la hospitalización anterior.
El paciente ingresa con una temperatura de 36,5°C, sin anormalidades al examen físico, tacto rectal con deposiciones frescas sin sangre, Los exámenes de laboratorio revelaron:
- PCR >90, Leucocitos: 19.200
- Hb: 14,5 g/dL Htc: 44%
- Sedimento de orina normalEs hospitalizado, en el ingreso al servicio de medicina destaca al examen pulmonar MP disminuido bilateralmente, roncus y sibilancias. Se indica: hidratación EV, oxígeno por naricera necesario para saturar ≥90%, Ranitidina 50mg c/8h, Heparina 5000U SC c/12h, Dipirona 1 ampolla si la T° > 38°C previo hemocultivo, Atorvastatina 40mg. día, Betaplex ® 12,5mg y Acantex® (ceftriaxona) 1g al día EV.Exámenes de control (05/07/10)
- PCR 92,5 Leucocitos: 21600
- Hb: 11,6 g/dL Htc: 36%
- Na: 136 mEq/L K: 2,77 mEq/L Cl: 126 mEq/L
- Creatinemia: 0,8 mg/dL
- Sedimento urinario:
- Leucocitos 6-8 por campo Hematíes: 4-6 crenados por campo
- Cristales oxalato de Ca +
- Cilindros hialinos ++
- Cél. Descamativa ++ Mucus ++
- Bacterias ++
- No se observan piocitos- Perfil hepático normal
La hipokalemia se maneja con 3g de KCl en el suero.
Paciente presenta peak febril hasta 37,5°C, evoluciona sin sintomatología urinaria ni pulmonar. Continúa con tratamiento antibiótico.
- Radiografía de tórax (06/07/10): sin focos de condensación, se solicita informe.
- Ecotomografía abdominal pendiente
Revisión por sistemas:
* Síntomas generales: Norefiere baja de peso, refiere marcha con necesidad de apoyo desde hace 10 meses app, Labilidad emocional desde hace 2 años, sensación de boca amarga desde hace 3 años. Trastornos del sueño, despierta a las 2-3 am y le resulta difícil conciliar el sueño.
* Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo a las 10-15 cuadras de caminata, refiere disminución de edema de extremidades inferiores despuésdel uso de diuréticos.
* Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito conservado. Incontinencia fecal con deposiciones pastosas desde hace 4 meses.
ANTECEDENTES
•Antecedentes mórbidos:
Médicos: - Cardiopatía coronaria
- IC, CF II
- Enfermedad bipolar en tratamiento
- Dislipidemia
- Obs. DM (en estudio)
Quirúrgicos: - 2 by pass coronarios año 1979
- Cirugía en lacolumna L3-L4-L5 hace app. 30 años
- Tratamiento várices pierna derecha
Traumatismos: - 2 accidentes automovilísticos hace 15 y 30 años app. Sin
fracturas ni compromiso vital.
•Hábitos: - Tabaco: 3-5cigarrillos diarios por 10 años. Actualmente detenido
- OH: ocasionalmente
•Medicamentos: - Furosemida 40mg. c/24h. VO
- AAS 100mg. c/24h. VO
- Atorvastatina 40mg.c/24h. VO
- Famotidina 40mg. c/24h. VO
- Betaplex ® (carvedilol) 12,5mg. VO
•Alergias: no refiere
•Inmunizaciones: -Influenza 2010
•Antecedentes familiares:
- Dos hermanos con antecedente de TBC
- Madre fallece de AVE a los 39 años
- Padre posee enfermedad bipolar
•Antecedentes sociales y personales: Vive con su hijo en una casa con todos los servicios básicos. Tiene...
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