caso clínico

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

1. IDENTIFICACION:
Nombre: Gloria Gómez. HC 39728596
Edad: 48 años
Estado civil: viuda
Natural de: Caldas Manizales
Procedente de: Bogotá
Profesión: Hogar
Religión: católica
Entidad: sisben
Fecha de ingreso: 19 de marzo de 2013
Informantes: Historia clínica y el paciente.
Responsable:
Dirección:Fontibon
Fecha de elaboración de la Historia:
Elaborado por: dayana Alexandra gutierrez celis

2. MOTIVO DE CONSULA:
Fui al médico porque escuchaba voces recién se murió mi esposo por eso decidí ir al hospital de Kennedy
“ENFERMEDAD ACTUAL:
La enfermedad inicio según el relato del paciente, “yo tenía 35 años
La paciente relata que ella era normal, dormía bien, Después empezó asufrir de insomnio le daban nervios y empezó a escuchar voces de personas como la del esposo relata la paciente.
HISTORIA FAMILIAR:
PAPA: Ezequiel Gómez
EDAD: No recuerda (muerto)
PROFESION: fue comerciante.
La paciente refiere haber tenido una buena comunicación con su padre , refiere haberlo querido mucho habla bien de él; refiere que siempre fue un buen padre hombre cariñoso,responsable, trabajador amable con su mama. Y con sus hermanos
MAMA: María de Dolores Giraldo
EDAD: No recuerda. (Muerta )
PROFESION: Hogar.
Refiere haber quererido a su mama dice que siempre ella fue cariñosa con ella amable cariñosa con sus hermanas sus hermanos su papa
.


3. HISTORIA PERSONAL:
Se realizo entrevista a Gloria Gómez , donde refiere ella llevárselabien con sus hermanos anqué ella dice poco comunicarse con ellos ya que ellos están en Manizales y un un poco triste por los episodios de depresión que le dan a ella comenta desde que se murió su esposo ella desde ahí empezó a sufrir de estos episodios maso menos ya hace 8 años empezó a escuchar voces del esposo y que esto la desespera a ella . Siente demasiada depresión agitamientoganas de no hacer nada comenta ella cuenta que vive en fontibon con una amiga que vende empanadas desde que se murió su esposo ya hace 8 años vive con ella que ella es muy buena gente comenta la señora gloria que ella trabaja en casa de familia que el problema de ella es que no tiene adherencia con el tratamiento y mas últimamente le está dando demasiada depresión y sigue escuchando vocesle pregunto por su niñez y dice que ella era bien que solo le está dando esto desde que su esposo se murió comenta que hizo hasta 5 de primaria Que vivió varios años en una finca en Manizales pero conoció a su esposo y se vivo para Bogotá que el esposo tenia hijas de otro matrimonio comenta que siempre se la llevo muy bien con ellas que tuvo una muy buena relación
4. ANTECEDENTES:PATOLOGICOS: ninguno
EN SU VIDA ADULTA: Niega.
QUIRURGICOS: ninguno.
TRAUMATICOS: Niega
TOXICOS: Niega
ALERGIAS: Niega
FAMILIARES:
Enfermedad mental: niega
Neoplasias: niega
Convulsivos: niega
Retardo mental: niega
Suicidios: niega
Cardiovaaculares: niega
Venéreos: niega.

5. PERSONALIDAD PREMORBIDA:
“Siempre he sido trabajadora, le ayudo a mi amiga hacer empanadas en su casa y haceroficio soy muy colaboradora aparte de eso trabajo en casa de familia y me va muy bien pero desde que empeze orita otra vez con la depresión y eso no volvi a trabajar “

EXAMEN NEUROLOGICO POR PARES CRANEALES:
Olfatorio
Se pone a prueba el olfato, como el olor alcohol Y esta identifica que es alcohol; no presenta ninguna alteración en las fosas nasales
II - Óptico
Se le pide ala paciente que se tape el ojo izquierdo para ver que tal ve con el derecho y esta presenta dificultad para ver expresa no ver nada por ese ojo
Se le pide de nuevo que se tape el ojo derecho para ver que tal ve con el izquierdo y esta ve muy bien sin embarco esta presenta dificultad para ver por el ojo derecho ahí dificultades
.
III - Oculomotor
movimientos oculares normales
Se le...