Caso Cl Nico Final

Caso Clínico
Hospital de la Fuerza Aérea de Chile

Nombre: Katherine Saavedra Jaeschke
Docente: Nadia Tamayo
Fecha: 12/012015

INTRODUCCIÓN
La siguiente presentación está destinada a conocer y

comprender las distintas etapas del desarrollo del proceso de
atención de enfermería, realizando cada una de estas etapas
de manera íntegra con el objeto principal de dar solución en la
media de loposible a diversas problemáticas que pudieran irse
planteando en el desarrollo de este trabajo, conoceremos
además de que forma podemos realizar una intervención
efectiva que nos permita obtener como resultado la evolución
sin complicaciones del paciente durante su periodo de
hospitalización.

VALORACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Patricia M.I
Nivel educacional: Enseñanza media Incompleta.Edad: 58 años, 8 meses.
Trabajo u ocupación : Dueña de casa.
Sexo: Femenino.
Previsión: Famefa 1.
Estado civil: Casada.
Relación Actual: Separada.
Actividades recreativas: No refiere.
Religión: Cree en Dios pero no sigue ninguna religión.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Grupo Familiar: 2.
Recursos económicos: No observado.
Tipo de sistema familiar: Monoparental.
Persona responsable delautocuidado: Sra Patricia M.P.
Roles y relaciones familiares: Manifiesta tener una

relación poco cercana con el hijo mayor, pero con sus otros 2
hijos(as) participa activamente en su desarrollo.
Percepción respecto al estado de salud del paciente: No
se siente a gusto con su salud actual, debido a los múltiples
problemas familiares y salud que la aquejan.

ANTECEDENTES AMBIENTALES
Domicilio:
CaminoInternacional Km 9, Los Andes, V Región
Micro ambiente de la vivienda:
Consta de un hogar poco espacioso pero cómodo, justo para vivir ella y

su hija.
Macro ambiente:
Refiere vivir en una localidad rodeada de familiares, lo que hace que se
sienta en un ambiente agradable, tranquilo y acogedor.
Acceso a los servicios de salud y sociales :
Los controles de salud, debido a su domicilio, losrealiza particularmente.
Por lo que si necesita ser derivada, viaja a Santiago al Hospital FACH.

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Centro hospitalario: Hospital Fuerza Aérea de Chile.
Servicio: Cirugía Mujer, 4º Piso.
Habitación: 407 – B.
Fecha de Incidente: Noviembre del 2013.
Fecha de ingreso a Fach: 5 Enero del 2015.
Fecha de ingreso al servicio de Cirugía Mujer: 8 de

Enero 2015.
Días dehospitalización: 4 días.
Días postoperatorio: 2.

ANAMNESIS REMOTA
Antecedente mórbidos: Hipertensión arterial – Depresión
 Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomía radical – Hernia

Inguinal Izquierda - Disección HNP L4 – L5 (hernia núcleo Pulposo)
– Fractura tobillo Izquierdo c/placa
Tratamientos farmacológico:
Medicamento

Hábitos:

mg/día.

Función

Losartan

50 mg/día.

Diurético

Sertalina50 mg/1½comp/día.

Antidepresivo

75 mg/día.

Hipnótico

Fuma: (+)
OH: bebedora social Zopliclona
Alergias: ( - )

Antecedentes mórbidos hereditarios: DM – Insuficiencia Renal-

ANAMNESIS PROXIMA
Paciente de 58 años consulta en noviembre de 2013 por dolor lumbar derecho

irradiado a extremidad inferior derecha con intensidad EVA 10/10, se intensifica
aun más con los movimientos y al estarde pie (bipedestación), el dolor se
disemina con reposo y analgesia oral. Donde el médico tratante le solicita una RM
de columna lumbosacra, lo que arroja una discopatía degenerativa avanzada en L4
y L5 con HNP (hernia núcleo pulposo) con efecto compresivo que se debe manejar
de forma quirúrgica, lo cual queda con resolución programada para la fecha de 5
de enero del 2015 para la Cirugía dedescompresión mas fijación de L4 y L5.
 
Paciente ingresa al hospital Fach el día 5 de enero del 2014 para la realizar la

cirugía .
 

Resultados exámenes de Laboratorio Pre Operatorio
Bioquímico
 
Glucosa:

108 mg/dL
BUN (Nitrogeno Ureico):
GOT (Transaminasas):
FA (Fosfatasa Alcalina):
Colesterol Total:
212
Orina:
(-)
Urocultivo: ( - )
 

[70 - 100]
21,2 mg/dL [6,0 - 23]
21 Ul/L [5 -...