CASO CL NICO

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Marta es una mujer de 78 años que acude a la consulta de enfermería tras serle detectada por el médico de cabecera de forma rutinaria una hipertensión. La paciente no suele acudir al centro de salud salvo para solicitar analgésicos o antiinflamatorios debido a una artrosis severa de rodilla que padece. En la exploración física de enfermería:

Aspecto general:buena presencia, pelo limpio y bien aseado
Peso: 89kg
Talla: 1,58cm
IMC: 35,65
T.A: 145/90 mmHg
Tª: 36.7ºC
FC: 80 lpm
FR: 21 respiraciones por minuto con profundidad normal, rítmicas y regulares.
Audición: presenta ligera pérdida auditiva en oído derecho.
Dientes: lleva prótesis dental solo se la quita para dormir.
Visión: la visión es correcta
Dieta: Realiza una dieta normal. Presenta buen apetitoy le gustan todos los alimentos.
Función motora.: la paciente necesita ayuda e ir acompañada para andar debido a una artrosis severa de rodilla.
Piel: bien hidratada, limpia, con temperatura normal y sin ninguna lesión.

El tratamiento actual de la paciente es:
Paracetamol 1gr c/8h
Ibuprofeno c/24h
Enalapril 5 c/12h (desde hace 15 días)

Hoy acude con su hija y ésta me comenta que estápreocupada porque su madre vive sola y últimamente no la ve muy “centrada”.
Durante la entrevista la paciente se muestra triste y confusa a veces se dispersa en su discurso y es necesario reconducirla. Presenta buena higiene y buen estado de la piel. Marta comenta que ella se vale por sí misma para realizar las actividades básicas de la vida diaria excepto, para salir a la calle para lo que necesitaayuda ya que las rodillas no le permiten caminar bien. Me comenta que tiene ligeras pérdidas de orina sobre todo al toser. Conforme avanza la entrevista, tanto la paciente como su hija, me comentan que existe cierta pérdida de memoria en Marta para ciertas tareas diarias como por ejemplo: para echar ingredientes a las comidas, para hacer la compra, para manejar el dinero, etc. Para todo esto solicitala ayuda de su hija. Marta me comenta que en su casa ella sola se desenvuelve muy bien. Marta presenta una ligera pérdida auditiva que no impide la conversación, su visión es buena y no usa gafas. Su hija me dice que la paciente ha perdido todo el interés por relacionarse con los demás y que también ha dejado de realizar sus tareas de ocio ya que dice que no le apetece salir a la calle.VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES DE M. GORDON

1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD:

Marta percibe su salud como regular debido a que por el dolor de rodillas no puede salir a la calle libremente. La paciente presenta una higiene adecuada pelo y ropa limpia y bien arreglada. Marta percibe su hipertensión arterial y la artrosis como problemas para su salud los cuales están siendo tratados contratamiento farmacológico con buena adhesión y no se automedica. No ha tenido ningún tipo de accidente a lo largo de su vida pero sí ha tenido ingresos hospitalarios por legrados e intervenciones quirúrgicas.
Realizo Test de Barber para valorar el riesgo de dependencia de Marta, su puntuación total es de 2 lo que sugiere riesgo de dependencia.

2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Parámetros clínicos:
Peso:89kg
Talla: 1,58cm
IMC: 35,65 (por lo que hay que valorar posible obesidad)
Tª: 36,7ºC
Marta presenta un apetito normal aunque hay veces que no tiene muchas ganas de ponerse a cocinar. Realiza cuatro comidas al día: desayuno, comida, merienda y cena y si tiene hambre entre horas se toma un yogur o cualquier otra cosa. Siempre las realiza con un horario regular y en su casa. En el desayuno tomaun vaso de leche con galletas, en la comida suele tomar alimentos muy variados (sobre todo toma verduras y guisados), en la merienda toma un vaso de leche caliente y la cena normalmente es muy ligera ya que si come mucho no puede dormir. Marta me dice que no bebe muchos líquidos como mucho se bebe al día un litro de agua porque no tiene sed.
En cuanto al estado de la piel y mucosas la higiene...