Caso Clinico 1

CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
EN PAIDOPSIQUIATRIA

CASO CLÍNICO
Zaida Calafell

2007-2009

CONTEXTO DEL CASO
La evaluación de Raúl se hace en el contexto de
una consulta privada a petición de los padres, ya
que la maestra detecta ciertas dificultades y
transmite
i sus preocupaciones
i
a los
l padres.
d
A finales del mes de Septiembre,
Septiembre después de
conceder al niño un tiempo prudente deadaptación, y a la vista de las escasas variaciones
en su conducta, llegan a la consulta del psicólogo.
ó

2007-2009

CONSTELACIÓN FAMILIAR
Padre: 41 años. Ingeniero químico
Madre: 36 años. Licenciada en historia
H
Hermanos:
M í de
María
d 5años
5 ñ y 9 meses.
Primero de Enseñanza primaria.
Raúl de 3 años y 7 meses. Educación infantil,,
primer curso, aula de tres años.

Trabajan ambos cónyuges.cónyuges El padre en una
empresa de control de calidad y la madre
como secretaria de dirección.
Los niños son atendidos en ausencia de los
padres por los abuelos paternos.
2007-2009

ANAMNESIS
Asisten ambos padres.
Los primeros días de escuela, le cuesta separarse de su madre y
se aferra
a e a a su hermana,
e a a, la
a que tiene
t e e que entrar
e t a con
co él
é en
e el
e aula
au a
para hacerlecompañía.
Raúl se separa de sus compañeros
compañeros. Se queda en un rincón y le
cuesta integrarse en los juegos y actividades colectivas. En
muchas ocasiones coge juegos de encaje de piezas y se aísla.
Preocupa que últimamente está muy pendiente de la maestra. En
diversas ocasiones que sale del aula se inquieta y empieza a
buscarla Poca comunicación en general,
buscarla.
general además hablainteligible
inteligible.
La monitora del comedor dice que come bien y se comporta bien.
N h
No
habla
bl en ell comedor.
d
No
N molesta
l t a nadie,
di se distrae
di t
solo.
l
2007-2009

En resumen, ségún refieren los padres, la maestra
apunta
t muchos
h problemas,
bl
de
d ámbitos
á bit diferentes,
dif
t
que pueden ser motivo de preocupación:
•Juego

reiterativo, monótono y aislado

•Dificultades
Difi ltd
•Falta
•

de
d separación
ió de
d la
l madre
d y hermana
h

de comunicación con sus compañeros

Dificultades para hacerse entender

•Ambivalencia

de reacción afectiva frente al
educado (rechazo
educador
( ec a o y búsqueda)
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HISTORIA CLÍNICA
Las principales pautas de desarrollo son dadas por
la madre, el padre comenta que él no recuerda
estas cosas con tanto detalle.
{
-

-EMBARAZO Y PARTO:
Embarazo deseado y planeado,
planeado sin complicaciones.
complicaciones
Peso 3.250 gramos aproximadamente
No incidencias, ni complicaciones en el parto.
Parto a las 42 semanas.
No dificultades con la lactancia artificial.
N difi
No
dificultades
lt d en la
l alimentación
li
t ió y en ell sueño
ñ
durante el primer año de vida.
Bebé tranquilo refiere la madre.
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{DESARROLLOTEMPRANO:

✏ Desarrollo/ Motricidad:
-

Gatear a los 11 meses.

Andar a los 13 meses aproximadamente, aunque
hasta los 15 no se soltó.
-

-

Algo torpe pero no demasiado. Hábil con las manos.

2007-2009

DESARROLLO TEMPRANO (2):

{

Lenguaje:
-Primeras palabras al año y medio.
medio
✏

-Primeras

palabras con significado a los dos años.
años

-Actualmente

hace frases, pero la maestra dice que
se leentiende poco. En casa se le entiende más.
-

Entendía y entiende todas las cosas.

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{

DESARROLLO TEMPRANO (3):

✏ Control de esfínteres:
-

Enuresis nocturna y diurna primaria.
p

-

En la familia no hay antecedentes.

-

Ahora empieza a pedir el pipi.

2007-2009

{

ESCOLARIDAD:

Inicio de la guardería a los 24 meses, poca
asistencia.
-

Al medio año, aparecen problemas de riñón(reflujo de la orina- infección) y deja de ir.
- Llanto frecuente en momento de la separación.
separación
- Dificultades de adaptación.
- Dificultades para establecer contacto con la
maestra y sus compañeros.
-

2007-2009

C. MOTRICIDAD:
- Niño muy tranquilo. Va a la suya
- Le cuesta obedecer, pero no se irrita
- No impulsividad
- Algunas rabietas, pero pocas
- Es algo lento al hacer las cosas
-...