Caso clinico 2 icpc 2


UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA


Integración de las Ciencias con la Práctica Clínica I

Caso Clínico (contexto: consulta externa octubre 13 de 2010)
Nombre: Arturo
Masculino de 64 años. Acude a consulta por dolor en tobillo izquierdo.
Antecedentes hereditarios y familiares.- Abuela materna finada por cáncer cervico uterino. Papá con alcoholismosocial, diabetes mellitus 2, finado por infarto agudo al miocardio , mamá viva de 85 años con hipertensión arterial primaria controlada con 10 mg de enalapril cada 24 horas, osteoartritis degenerativa con afectación severa en rodillas en las que ha ocasionado genu varum bilateral y limitación al caminar , usa bastón, cáncer baso celular en cara tratado. Un hermano menor con epilepsia tipogran mal (convulsiones tónico clónicas generalizadas), un hermano mayor con hipotiroidismo primario y nefrolitiasis, una hermana con diabetes mellitus 2.Tíos por vía materna con sobrepeso, artritis gotosa, hiperuricemia, cáncer gástrico, dislipidemia , leucemia aguda.
Antecedentes personales no patológicos.- Originario y residente de Puebla,Pue., casado, ocupación comerciante , convive con unperro. Alimentación abundante en cantidad a base de carnes y grasas de origen animal y carbohidratos (pan de dulce, bebidas endulzadas). No practica deportes, pero su trabajo es muy activo, baño diario con cambio de ropa, religión católica, escolaridad primaria completa. Casa habitación construida de materiales perdurables como concreto, ladrillo, mosaico, ventanas de aluminio , etc ., con serviciospúblicos completos , su tiempo libre lo dedica a convivir con amistades y familiares, ocasionalmente sale de viaje.
Antecedentes personales patológicos.- Neumonía lobar aguda hace 18 años no amerito hospitalización, absceso amigdalino que ameritó drenaje quirúrgico y hospitalización .Hemorroides externas. Tabaquismo positivo durante 45 años 1 a 2 cigarrillos diarios, deja de consumirlo porperíodos de 3 a 6 meses, alcoholismo positivo desde la edad de 18 años, ingiere bebidas como cerveza, ron, brandy hasta llegar a embriaguez y su consumo en últimos meses se ha hecho a diario, ha sufrido traumatismos simples en cráneo y extremidades inferiores por motivo de su trabajo y por consumo de alcohol en que se ha caído. Ha sido anexado en una ocasión en un centro de AA (Alcohólicosanónimos). Sobre peso desde su adolescencia.
Padecimiento actual.- Refiere que el día anterior después de haber asistido a una fiesta fuera de la ciudad, en la que ingirió cerveza , intenta subir a su camioneta colocando el pie derecho en el estribo del conductor ,resbala y cae al piso sobre terreno mojado por la lluvia apoyado en ese mismo pie sintiendo que se le dobló en varo forzado a nivel deltobillo , apareciendo inmediatamente dolor intenso en cara externa del tobillo ,limitación para caminar y posteriormente equimosis y edema .
Interrogatorio por aparatos y sistemas.-
En ultimas horas refiere sed, disminución de volumen de orina, orina de color amarillo oscuro.
Exploración física.- Temperatura: 36.4°C, FC 78 por minuto, TA 112/70 sentado ambos brazos, FR 16 por minuto, peso 90 kg,estatura 170 cm., tegumentos normo crómicos, hidratación: mucosas oral seca +, tórax normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares con transmisión normal del murmullo vesicular, abdomen globoso por panículo adiposo, no hay viscerogemalias, perímetro abdominal 108 cm. Genitales normales, extremidades superiores normales, la inferior derecha muestra a nivel del tobillo edema ++y equimosis en cara lateral, edema +++ en pie derecho, signo del Godette presente, llenado capilar distal de dos segundos, se aplican las reglas de Ottawa siendo todas positivas . La sensibilidad al dolor ,tacto, temperatura es normal.



Tratamiento:
Acudió con un huesero y le colocó un vendaje elástico compresivo que ocasionó edema distal en el pie.

Cuestionario

1.-¿Por qué se piden...