Caso Clinico 2

Presentación del caso:
Paciente masculino de 47 años transferido de otro centro con diagnóstico de: Insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco, Hemorragia digestiva alta, hepatopatía alcohólica y varices esofágicas. En dicho Centro se realiza Endoscopia Alta que reporta: Varices esofágicas grado III con sangrado activo, se realiza hemostasia endoscópica (infiltración con alcoholabsoluto 15 ml hasta cohibir sangrado) y Ecografía Abdominal: Esteatosis hepática grado I.
Ingresa por el servicio de Emergencia del Hospital Viedma, con cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por presentar dolor retroesternal tipo opresivo y en hemitórax derecho, acompañado de disnea a pequeños esfuerzos. Tiene antecedente de bebedor consuetudinario +/- 5 años.
Al Examen físico:Paciente en mal estado general consciente, disneico, muy quejumbroso, hipotenso.
Mucosas: Húmedas y pálidas.
Cuello: Ingurgitación yugular bilateral,
Tórax: Disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, ruidos cardiacos hipofonéticos sin ruidos sobre agregados, murmullo vesicular abolido en ambas bases, matidez en tercio inferior de ambos campos. Resto del examen físico sin alteraciones.Se realizan exámenes complementarios: Hb. 11.5 gr%, Hto. 35%, Leucocitos 15.100/mm3 Cayados 6%, Segmentados 83%. Albúmina 2,2 mg/%.
Rx Tórax: Derrame pleural derecho masivo, mediastino ensanchado, cardiomegalia Grado III.
Ecocardiografía doppler color: Derrame pericárdico importante y taponamiento cardiaco.
ECG: Datos de taponamiento cardiaco.
Se realiza Ventana pericárdica de emergencia masbiopsia de pericardio hallándose pericardio engrosado +/- 5 mm y derrame pericárdico seropurulento +/- 500 ml.
Informe anatomopatológico de pericardio: pericarditis fibrinosa en organización.
Cultivo de líquido pericárdico: crecimiento de Streptococcus pyogenes sensible a Ciprofloxacina, Penicilina G y Vancomicina
Drenaje pleural: 1150 ml liquido, amarillo turbio, al cuarto día drenaje deliquido purulento 600 ml.
Paciente evoluciona con débito alto por la pleurostomía de características purulentas, se realiza TAC de tórax que informa: Pericardio engrosado Neumopericardio importante derrame pleural bilateral, mayor en hemitórax derecho.

Figura 1: Tomografía axial computarizada de tórax que muestra un derrame pericárdico, neumopericardio importante.
 
Ecocardiografía dopler: Derramepericárdico leve, por lo que se decide retirar el drenaje pericárdico.
Ecografía abdominal: hepatopatía moderada homogénea, esteatosis hepática leve contenido pleural derecho aparentando exudado ascitis mínima y meteorismo abundante.
Paciente evoluciona desfavorablemente disneico, taquicárdico, febril con debito elevado a través de la pleurostomía por el antecedente de endoscopia previo a suinternación en la que se infiltro alcohol absoluto para hemostasia y el debito elevado por la pleurostomía se decide administrar azul de metileno por vía oral, observándose salida del mismo por el drenaje pleural y por la herida de la ventana pericárdicacon lo cual se confirma el diagnostico de perforación esofágica, paciente ingresa a quirófano con diagnostico de perforación esofágica fístulaesofagopleuropericárdica, mediastinitis severa se realiza toracotomía posterolateral derecha, resección segmentaria de esófago dista (+/-5 cm) esofagogastroanastomosis término terminal con stapier circular rafia gástrica, lavado y drenaje de cavidad pleural. Hallazgos: Sección del 90% de la circunferencia del esófago dista), con áreas de necrosis tejido inflamatorio paraesofágico, contenido purulento<+/->100 ml en cavidad pleural con múltiples adherencias y placas de fibrina diseminado en hemitórax derecho.

Figura 2: Protrusión de la sonda naso gástrica a través esófago dista!. Se observan los dos segmentos esofágicos completamente seccionados.
Informe de examen anatomopatológico de residuo necrótico de tercio dista de esófago: Esofagitis crónica y aguda ulcerada activa.
Paciente es...