caso clinico 5 trimestre

I.- IDENTIFICACION DE PACIENTE /CLINICO.
Nombre y Apellido: J.V CI: 3.297.535 N° de Historia: 23-00-91
Lugar y Fecha de Nacimiento: 21.03.48 Venezuela Edad: 64 años. Sexo F.
Nacionalidad: Venezolana. Estado Civil: Casada.
Grado de Instrucción: Ocupación: Ama de Casa
Rol Familiar: Madre. Religión: Católico.
Dirección: AV.100 Sabaneta. Barrió Santa Teresita Calle 4D.II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
Fecha de Ingreso: 06.04.13
Motivo de Admisión: Dolor y herida abierta en espalda baja.
Diagnóstico Inicial: Proceso infeccioso
Diagnóstico Definitivo: Ulcera Por presión Grado II en el hueso sacro.
Valoración Inicial:
Usuario de 64años de edad con diabetes tipo 2 , amputación de miembro inferior derecho, quien consulta por presentar dolor y lesión abierta en la espalda baja de fuerte intensidad, hemodinamicamente sus valores están alterados motivo por el cual luego de la previa valoración se decide su ingreso.
-EXAMEN FISICO:
-Sistema Nervioso: consiente, orientado en tiempo espacio y persona.-Sistema Cardiorrespiratorio: ruidos cardiacos rítmicos presentes sin soplo, normotenso, eupneico, fosas nasales permeables sin secreciones.
-Sistema Digestivo: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, evacuaciones pastosas, dieta hipoglusida,
-Sistema Genitourinario: funcionamiento normal, sin sangrado, sin ardor ni dolor en la micción,
-Sistema óseo: tejido óseo normal, conexcepción en pierna derecha que fue amputada.
-Sistema Cutáneo: hipertérmico, hipertónico, con lesión cutánea en la zona sacra.
-Miembros Superiores e Inferiores: brazos y manos simétricas, pierna y pie izquierdo simétrico y pierna y pie derecho amputado.



III.- ANTECEDENTES DE SALUD.
PERSONALES:
Padece de Diabetes Mellitus tipo 2, amputación de miembro inferior derecho.
FAMILIARES:
Madre Hipertensa(fallecida), Padre Diabético (fallecido).

IV.- EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE /CLIENTE.
RESUMEN CRONOLOGICO DE LA EVOLUCION (VALORACIONES REALIZADAS A NIVEL DE CONSULTAS Y EL DOMICILIO)
Ingresa usuaria de 64 años de edad consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, temperatura 38,4°c, tensión arterial 133/78 mmhg, 63 pulsaciones por minuto, palidez cutánea, tórax normoexpansible miembros superiores normales abdomen blando sin dolor a la palpación, genitourinario cumpliendo sus funciones normales, miembro inferior derecho normal y en miembro izquierdo amputado. En la zona sacra presenta UPP (Ulcera Por Presión). Se le cumple el tratamiento médico indicado y queda bajo los cuidados de enfermería.
MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS(RELACIONADOS CON VALORES NORMALES):

EXAMEN

RESULTADO

VALOR NORMAL

INTERPRETACION

LEUCOSITOS
15.000 mil/mm3
4,5-10 mil/mm3

Leucocitosis

UREA
15.00
MG/DL
10.00-50.00MG/DL

normo uricemia

GLUL
130MG/DL
70.00-100.0

Hiperglucemia
HEMOGLOBINA
9,9G/DL
11,O-14,0
anemia
LYMP%
12.8%
20.0-40.0
linfopenia
PH
208X10.9/L
100-300

Gosomeria normal







MEDIDAS TERAPEUTICAS:
Medicamento(nombre,via,dosis)
Mecanismo
De Acción
Efectos Secundarios
Acción de
Enfermería






Ciprofloxacina
E.V 200mg
Los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. La DNA-girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyra, y actúan rompiendo las cadenas del cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la súperhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la transcripción del DNA bacteriano, aunque no se conoce con exactitud porqué la inhibición de la DNA-girasa conduce a la muerte de la bacteria.
La ciprofloxacina puede provocar efectos secundarios:
Náuseas, vómitos
,dolor de estómago, acidez estomacal, diarrea, sensación de necesidad urgente de orinar, dolor de cabeza,...