Caso Clinico Apendicitis
Páginas: 17 (4240 palabras)
Publicado: 20 de enero de 2013
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Datos de filiación | |
Nombre | Valdez Martínez Horacio Marcos- Cirugía 9B |
Edad | 35 años |
Sexo | Masculino |
Estado civil | Soltero |
Ocupación | Ingeniero civil |
Residencia | Paute |
Procedencia | Cuenca |
Instrucción | Tercer nivel |
Etnia | Mestiza |
Religión | Católica |
Fecha de ingreso | 15 de diciembre de 2012 |
Motivo deconsulta |
Dolor abdominal de gran intensidad, nausea, vómito. |
Enfermedad actual |
Paciente refiere que mientras trabajaba en Paute hace 36 horas aproximadamente sin causa aparente presenta dolor tipo cólico en mesogastrio, que no se irradia, de leve intensidad que con el pasar de las horas va incrementando, 12 horas después de iniciada la sintomatología el dolor ya ha pasado a ser demoderada intensidad y se acompaña de nausea que lleva al vómito de tipo alimenticio por aproximadamente 3 ocasiones, al no ceder el cuadro 5 horas antes de su ingreso el paciente acude al hospital de Paute en donde se le administra butilescopolamina + ketorolaco mejorando el cuadro, sin embargo 3 horas después de ello el dolor se ha vuelto insoportable y constante, además se refiere a fosa iliacaderecha por lo que es transferido al servicio de emergencia de esta casa de salud para su valoración. |
Revisión actual de aparatos y sistemas |
*No realiza la deposición desde hace 3 días |
Antecedentes personales |
*No refiere. |
Antecedentes patológicos familiares |
*Madre sufre Diabetes Mellitus tipo II + HTA diagnosticada hace 12 años. Padre fallece de Ca. Gástrico hace 3años, no refiere el tipo de Ca. |
Hábitos |
*Paciente no fuma, no consume alcohol. Dieta variada. |
Personalidad |
Extrovertido Estable |
Condición socio-económica |
Paciente vive en casa propia, que cuenta con los servicios básicos. |
Fuente de información |
Mixta. (historia, paciente y familiares) |
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales |
TA: 110/80 | P: 88 | FR: 20 | T°: 38°C ||
Apariencia general regular. Facies: de disconfort y aprehensión. Actitud:antiálgicasemiflexión del muslo sobre el abdomen. Actividad psicomotriz: disminuida. |
Piel |
Caliente, elástica. |
Cabeza |
Normocefálica. Cabello de distribución e implantación normal, no desprendible a la tracción. |
*Cuello: sin alteración |
*Ojos: sin alteración |
*Oídos y fosas nasales: novaloradas. |
*Boca: Mucosas orales semihúmedas. |
Tórax |
Inspección: simétrico. |
Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservadas. |
Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos adicionales. Corazón: R1 y R2 de tono e intensidad normales, sincrónicos con el pulso. |
Percusión:claro pulmonar. |
Abdomen |
Inspección y palpación:blando, depresible, doloroso a lapalpación superficial de fosa iliaca derecha. Mc Burney +, Blumberg +. |
Auscultación: RHA +/++ |
Percusión: Timpánico. |
Región Lumbar |
Sin alteración |
Extremidades |
Simétricas.
Examen neurológico |
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Sin alteraciones neurológicas |
DX presuntivo:
1. Abdomen agudo inflamatorio
Muchos autores definen al abdomen agudocomo el dolor abdominal de inicio súbito que puede ser leve, moderado o intenso como en nuestro paciente quien tuvo progresión en la intensidad de su dolor. Para que se produzca la sensación percibida como dolor deben estimularse las terminaciones nerviosas ubicadas en el peritoneo visceral o parietal que a pesar de estar en obvia continuidad tienen inervaciones diferentes es así que:
PeritoneoVisceral: inervado por nervios de origen autonómico (simpático y para simpático), y la sensación dolorosa se percibe en la línea media del abdomen.
Peritoneo Parietal: inervado por nervios de origen espinal de carácter somático, es por ello que el dolor se percibe en cambio en la zona donde se origina el proceso patológico
En este contexto cuando se produce una lesión y origina estímulos ya...
ANAMNESIS
Datos de filiación | |
Nombre | Valdez Martínez Horacio Marcos- Cirugía 9B |
Edad | 35 años |
Sexo | Masculino |
Estado civil | Soltero |
Ocupación | Ingeniero civil |
Residencia | Paute |
Procedencia | Cuenca |
Instrucción | Tercer nivel |
Etnia | Mestiza |
Religión | Católica |
Fecha de ingreso | 15 de diciembre de 2012 |
Motivo deconsulta |
Dolor abdominal de gran intensidad, nausea, vómito. |
Enfermedad actual |
Paciente refiere que mientras trabajaba en Paute hace 36 horas aproximadamente sin causa aparente presenta dolor tipo cólico en mesogastrio, que no se irradia, de leve intensidad que con el pasar de las horas va incrementando, 12 horas después de iniciada la sintomatología el dolor ya ha pasado a ser demoderada intensidad y se acompaña de nausea que lleva al vómito de tipo alimenticio por aproximadamente 3 ocasiones, al no ceder el cuadro 5 horas antes de su ingreso el paciente acude al hospital de Paute en donde se le administra butilescopolamina + ketorolaco mejorando el cuadro, sin embargo 3 horas después de ello el dolor se ha vuelto insoportable y constante, además se refiere a fosa iliacaderecha por lo que es transferido al servicio de emergencia de esta casa de salud para su valoración. |
Revisión actual de aparatos y sistemas |
*No realiza la deposición desde hace 3 días |
Antecedentes personales |
*No refiere. |
Antecedentes patológicos familiares |
*Madre sufre Diabetes Mellitus tipo II + HTA diagnosticada hace 12 años. Padre fallece de Ca. Gástrico hace 3años, no refiere el tipo de Ca. |
Hábitos |
*Paciente no fuma, no consume alcohol. Dieta variada. |
Personalidad |
Extrovertido Estable |
Condición socio-económica |
Paciente vive en casa propia, que cuenta con los servicios básicos. |
Fuente de información |
Mixta. (historia, paciente y familiares) |
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales |
TA: 110/80 | P: 88 | FR: 20 | T°: 38°C ||
Apariencia general regular. Facies: de disconfort y aprehensión. Actitud:antiálgicasemiflexión del muslo sobre el abdomen. Actividad psicomotriz: disminuida. |
Piel |
Caliente, elástica. |
Cabeza |
Normocefálica. Cabello de distribución e implantación normal, no desprendible a la tracción. |
*Cuello: sin alteración |
*Ojos: sin alteración |
*Oídos y fosas nasales: novaloradas. |
*Boca: Mucosas orales semihúmedas. |
Tórax |
Inspección: simétrico. |
Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservadas. |
Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos adicionales. Corazón: R1 y R2 de tono e intensidad normales, sincrónicos con el pulso. |
Percusión:claro pulmonar. |
Abdomen |
Inspección y palpación:blando, depresible, doloroso a lapalpación superficial de fosa iliaca derecha. Mc Burney +, Blumberg +. |
Auscultación: RHA +/++ |
Percusión: Timpánico. |
Región Lumbar |
Sin alteración |
Extremidades |
Simétricas.
Examen neurológico |
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Sin alteraciones neurológicas |
DX presuntivo:
1. Abdomen agudo inflamatorio
Muchos autores definen al abdomen agudocomo el dolor abdominal de inicio súbito que puede ser leve, moderado o intenso como en nuestro paciente quien tuvo progresión en la intensidad de su dolor. Para que se produzca la sensación percibida como dolor deben estimularse las terminaciones nerviosas ubicadas en el peritoneo visceral o parietal que a pesar de estar en obvia continuidad tienen inervaciones diferentes es así que:
PeritoneoVisceral: inervado por nervios de origen autonómico (simpático y para simpático), y la sensación dolorosa se percibe en la línea media del abdomen.
Peritoneo Parietal: inervado por nervios de origen espinal de carácter somático, es por ello que el dolor se percibe en cambio en la zona donde se origina el proceso patológico
En este contexto cuando se produce una lesión y origina estímulos ya...
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