CASO CLINICO ATEROSCEROSIS

Páginas: 5 (1237 palabras) Publicado: 5 de febrero de 2014
HISTORIA CLÍNICA 3


DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Luis Augusto Valverde Vásquez
Sexo: Masculino
Edad: 16 años
E. Civil: soltero
Escolaridad: secundaria
Procedencia y residencia: Quito-Loja
Profesión/Ocupación: Estudiante
Religión: Católico
Tipo sanguíneo: ORh+
Fuente de información: Directa e indirecta (paciente y padres)
Confiabilidad: Buena

MOTIVO DECONSULTA
Dolor abdominal
Cambios en la consistencia de la orina

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 16 años previamente en buen estado de salud refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta dolor abdominal punzante a nivel de fosa iliaca derecha, escala 5/10, el dolor se exacerba con el movimiento mejora con el reposo, el cuadro se acompaña de cambios en la característica de la orinatornándose espumosa y blanquecina por lo que acude a facultativo, quien detecta pico hipertensivo (140/90 mmHg), se realizan exámenes complementarios encontrándose (Urea: 62, Creatinina: 1,4, proteinuria: ++). Luego de 1 mes aproximadamente se realiza nuevo control persistiendo TA elevada, exámenes complementarios revelan (Creatinina: 1,5, bilirrubinas: 3,0 y sedimento urinario hematíes 15-25 concilindroides ++). Desde hace 12 horas el cuadro de dolor abdominal tipo punzante localizado en fosa iliaca derecha se intensifica, acompañándose de nausea que no llega al vómito. Por lo que acude a especialista luego de valoración se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Tercer hijo nacido por parto eutócico a los 7 meses por oligoamnios. Medidas antropométricas P: 2Kgaproximadamente no permanece en la unidad de neonatología; es dado de alta junto con su madre.
Hospitalizado en 1 ocasión por espasmo sollozo infantil a los 4 años
Alergia al polvo y frío
No alergias medicamentosas
Vacunación completa según esquema del MSP

Antecedentes quirúrgicos
Ninguno de importancia

Antecedentes familiares
Abuela paterna HTA, artrosis
Niega antecedentes familiares deenfermedad renal

HABITOS:
No alcohol, tabaco ni drogas.


REAS

General: no presenta cambios de peso, niega letargo.
Cabeza: refiere cefalea holocraneana ocasional que cede sin medicación
Órganos de los sentidos: no reporta alteraciones visuales, auditivas.
Aparato respiratorio: no reporta tos, hemoptisis, disnea, no reporta infecciones respiratorias en los últimos 5 meses.
Aparatocardiovascular: niega disnea, palpitaciones.
Aparato gastrointestinal: no presenta náusea ni vómito, niega hematemesis, en los úñtimos 7 días realiza deposición cada 3 días, no reporta melenas, hematoquezia.
Aparato genitourinario: frecuencia normal, apariencia espumosa de 4 meses de evolución aproximadamente, no reporta hematuria.
Aparato locomotor: niega astenia o disminución de masamuscular, niega rigidez de cuello.
Sistema endocrino: niega polidipsia, polifagia, intolerancia al calor, intolerancia al frío, ni sequedad de piel.
Aparato vascular periférico: niega claudicación intermitente, niega edema de miembros inferiores superiores o palpebral, niega cambios de coloración en la piel.
Sistema hematológico: niega hemorragias.
Sistema nervioso: niega alteraciones en lasensibilidad o movimientos involuntarios, niega temblores
Psiquiatrico: niega cambios en el estado de ánimo, ni dificultad para realizar actividades diarias.


EXÁMEN FÍSICO

Signos Vitales:
peso: 46kg talla: 1,61 IMC: 18,4 T:36,2 FC: 88 Fr: 20 PA:160/90 Sat02:95% fio2:21%
General: apariencia general buena.
Piel: caliente, normoelástica, no se observan lesiones, nocianosis, no hematomas, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabeza: normocefálico, cabello no desprendible a la tracción.
Ojos: simétricos, apertura espontánea, movimientos oculares conservados, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas, fondo de ojo no realizado.
Oídos: conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica normal.
Nariz: mucosas rosadas,...
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