caso clinico cancer de mama

INAHISTORIA CLINICA
Ficha de identificacion
ORIGINAL
FINAL
0
Tipo de Interrogatorio: Directo.
Nombre: Rodríguez Murillo María.
Sexo: Femenino.
Edad: 53 años.
Fecha de Nacimiento: (SIN DATOS)
Lugar de Nacimiento: Tierra Blanca, Ver.
Nacionalidad: (SIN DATOS)
Raza: (SIN DATOS)
Estado Civil: Casada.
Religión: Católica.
Lugar de Residencia: Cosamaloapan, Ver.
Domicilio Actual: (SIN DATOS)Teléfono: (SIN DATOS)
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria Incompleta.
Persona Responsable: (SIN DATOS)
Dirección y teléfono de la persona Responsable: (SIN DATOS)
Médico Responsable: (SIN DATOS)
Nombre de quien elaboro la historia clínica: MIP Sánchez G.
No. De Expediente: (SIN DATOS)
cedula de Identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA): 6702 80 87 4F61OR
Fecha y Hora de realización:13/04/15 (SIN DATOS DE HORA)
Firma de quien elaboro la historia clínica: (SIN FIRMA)


antecedentes heredofamiliares
Original
Final

Abuelos paternos: (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos –causa y si están en tratamiento o control médico) SIN DATOS.
Abuelos maternos: (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos –causa y si están en tratamiento o control médico)SIN DATOS.
Padres: Madre viva con hipertensión Arterial sistémica. (Edad, causa y tratamiento OMITIDOS)
Padre: Finado por CA de próstata (Edad, causa y tratamiento OMITIDOS)
Hermanos: Hermano que padece HAS (Edad, causa y tratamiento OMITIDOS)
Cónyuge: SIN DATOS.
Hijos: SIN DATOS.
Otros Familiares: SIN DATOS

Antecedentes personales no patológicos
Original
Final

Generales o Inespecíficos:Hábitos alimenticios: alimentación de buena calidad y cantidad, carnes rojas 0/7, carne de pollo 4/7, frutas y verduras 7/7, consumo de agua aproximadamente de 2-3 litros al día.
Desayuno: SIN ESPECIFICAR.
Comida: SIN ESPECIFICAR.
Cena: SIN ESPECIFICAR.
Entre comidas: SIN ESPECIFICAR.
Valoración: SIN VALORACION.







Vivienda.
Paciente que habita en casa propiaconstruida de materiales perdurables, piso de concreto, paredes de tabique, y techo de loza, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización (agua potable, luz eléctrica y gas doméstico), cuenta con dos habitaciones, habitan dos personas. no especifica de cuantos pisos, no especifica si existe buena ventilación e iluminación, no especifica si tiene garaje o jardín, no especifica tipo de piso, noespecifica cuantos baños y si son completos o medios, no especifica si los desechos son depositados dentro o fuera de la casa, datos incompletos para valoración de hacinamiento o promiscuidad.
Residencias anteriores.
-sin datos.
Hábitos Higiénicos:
-Baño: baño y cambio de ropa diario. Sin más datos.
-lavado de manos: SIN DATOS.
-Cepillado de dientes: cuatro veces al día, sin más datos.
-Ropa decama: SIN DATOS.
-Higiene de la vivienda: SIN DATOS.
Hábitos recreativos.
-Sin datos.
Hábitos de sueño.
-Sin datos.
Otros.
-Sin datos.

Antecedentes patológicos
Original
Final

TOXICOLOGICOS.
Alcoholismo: sin datos.
Tabaquismo: sin datos.
Drogadicción: sin datos.
QUIRURGICOS.
Sin datos.
TRAUMATISMOS:
Fractura de brazo derecho en la infancia sin referir a que edad, sin datos de tratamiento, sindatos de médico tratante.
TRANSFUCIONALES:
Hemotransfusion positiva en su último ciclo de QT. Sin más datos.
ALERGICOS:
Niega tener alguna alergia.
INFECTO-CONTAGIOSOS:
-Sin datos.

Antecedentes ginecoobstetricos
Original
Final
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso deMétodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
Inicio de la pubertad: NO CUESTIONADO.
Aparicio de caracteres sexuales secundarios: NO CUESTIONADO.
Conducta sexual: NO CUESTIONADO.
Vida sexual: desde los 15 años única pareja sexual.
Menarca: 14 años de edad....