CASO CLINICO COLELITIASIS

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
1. APELLIDOS Y NOMBRES: Pumallunta Caiza Irmiña
2. DATOS DE FILIACIÓN
Paciente de 29 años de edad, sexo femenino , raza mestiza, nació en Latacunga, y resideactualmente en la misma ciudad, sector Palopo, estado civil casado, instrucción secundaria incompleta, ocupación Agricultor, religión Católica, Lateralidad diestra, Grupo sanguíneo ORH +.

3. MOTIVO DECONSULTA
Dolor Abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace mas o menos 6 meses teniendo como causa aparente y 3 dias como causa real presenta dolor, tipo cólico, localizado enhipocondrio derecho, de gran intensidad, irradiado a región dorsal derecha, dolor de tipo continuo, refiriendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, el mismo que se acompaña de nausea quellega al vomito por 3 ocasiones de contenido alimentario, dolor que no cede con el decúbito, y no se relaciona con la miccion ni la deposición.
Razón por la cual acude a facultativo en donde leadministran dolgenal 30mg (Ketorolaco) Intramuscular, que es administrado por 1 ocasión con lo cual cede el dolor parcialmente pero persiste la sintomatología acompañante.
Razón por lo cual acude alservicio de Emergencia durante donde es valorado y se decide su ingreso al servicio de cirugía Mujeres.

5. REVISIÓN DE SISTEMAS

Estado general:
Paciente normosómico, en regular estado general, sinperdida aparente de peso.
RAS : No Refiere

6. HISTORIA PASADA PERSONAL

No Patológica – Hábitos
Alimentación: 3 veces al día
Micción: 4 veces al día
Defecación: 1 veces al díaAtopias: no refiere
Alcohol: negativo
Tabaco: negativo
Drogas y medicamentos: negativo
Sueño: 5 a 6 horas diarias

7. ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICA
No refiere

8. HISTORIA PATOLÓGICA FAMILIAR
No refiere

9. HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA

Paciente casado que vive con sus Esposo e Hijos con , relación intrafamiliar buena, vive en casa...