Caso Clinico Critico Adulto

EVALUACION MEDICA


Paciente se sexo masculino de 15 años de edad, que ingresa a la guardia del hospital el día 16/11/10 a las 02:00 hs. por presentar cuadro de excitación psicomotriz y confusión, según refiere el familiar durante el día tuvo el cuerpo caliente y chuchos de frío a la tarde noche mientras estaba acostado presentó movimientos tónico-clónico generalizados con eliminación deespuma por la boca y retroversión ocular motivo por el cual consultan; se lo evalúo en guardia luego se interno en pediatría y siendo evaluado por neurología infantil se decide su pase a terapia intensiva pediátrica.

Motivo de consulta: Cuadro de excitación.
Motivo de internación: Síndrome febril, cuadro de excitación psicomotriz.

Antecedentes personales:

Fecha de nacimiento: 19/07/95Peso: 3400 g
RNT
Edad gestacional: 40 semanas.
Parto
Caída de cordón: 7 días

Antecedentes perinatológicos:

Embarazo controlado
RNT
PAEG
Alta conjunta
Plan de vacunación: Incompleto sin constatar
Alimentación: Leche de vaca.
Semisólidos: si Sólidos: Si

Maduración neurológica:

Se sienta sin apoyo: 8 meses se para : 1 año
Camina sin apoyo: 1 año y 1 mes
Sonrisa social: Norecuerda
Sostén cefálico: No recuerda
Leguaje: Fluido
Control de esfínteres: si
Escolaridad: Abandonó el colegio hace 2 meses.

Antecedentes patológicos:

No refiere.
Desconoce si su hijo consumía tóxicos, pero si sale a bailar todos los días y vuelve a altas horas, no suele emborracharse.

Antecedentes familiares:

Madre: 34 años.
Padre: 44 años ( asma )
No refieren otrosantecedentes patológicos.
Hermanos: 5 años fem., 14 años masc., 16 años fem.

Evaluación física:

Estado de nutrición: Eutrófico.
Piel: Morena racial
Mucosas: Húmedas.
TCS: Conservado.
Faneras: Sin particularidades.
Sistema linfoganglionar: No se palpan adenomegalias.
Cabeza: Normocefálica.
Ojos: Simétricos, no puede evaluarse movilidad debido al estado del paciente.
Pupilas: Isocóricas.Nariz: Permeable.
Boca: Completa Paladar: Completo Dentición: Acorde a la edad
Fontanela: Cerrada Suturas: Cerradas Cuero cabelludo: normo inserto
Cuello: Cilíndrico no se palpan adenomegalias
Tórax: Características simétrico

Aparato respiratorio:
F/C: 12 x’ impresiona buena mecánica ventilatoria
Palpación: Vibraciones vocales conservadas
Percusión: Sonoridad pulmonarAuscultación: Buena entrada de aire bilateral Saturando 98% a FIO2 ambiental

Aparato cardiovascular:
F/C: 98 x’
Auscultación: R1 y R2 en 4 focos Soplos: Silencios impresionan libres
Ritmo: Regular Pulsos periféricos presentes y positivos
Relleno capilar: Menor a 2 seg.

Abdomen:
Inspección: Plano Palpación: Blando depresible e indoloro
Hígado: No se palpaBazo: No se palpa Riñones: no se palpan
Hernias: No RHA: ( + )
Percusión: Timpánico abdominal.
Ano y región perianal: Sin particularidades Catarsis: ( + )
Genitourinario: Genitales externos fenotipo: masculino
Puntos ureterales: ( - ) Puño percusión: ( - )
Diuresis: ( - ) al momento del interrogatorio

Osteomuscular: Posición del cuerpo en flexión, presentamioclonías musculares a predominio de MMII


SNC:
Desconectado del medio
Desorientado
Excitado
Pupilas Isocóricas, fotorreactivas
Posición del cuerpo en flexión
Posición del cuerpo en flexión
Presenta mioclonías a predominio en MMII

Plan de estudios:

TAC de cerebro sin contraste: Sin particularidades
Alcoholemia en suero: se envió al Hosp. Posadas
Tóxicos en orina: pendiente paraenviar al Hosp. Posadas ( por falta de diuresis )
EEG: Marcada lentificación difusa ( patrón encefalítico )

Exámenes Complementarios:

Hemograma: Valores de referencia
Glóbulos blancos : 7.000 mm3 4.000-10.000 mm3
Hemoglobina: 14,3 g/dl 14.0-18.0 g/100 ml
Hematocrito: 42% 47 +- 5%
Plaquetas: 214.000 mm3 150.000-400.000...