Caso clinico (CUIDADOS DE LAS NECESIDADES BASICAS EN PACIENTES CON INFECCIONES EN LAS VIAS AEREAS BAJA)

I. IDENTIFICACION DE PACIENTE/CLINICO

Nombre y apellido: N.C. C/Identidad: ------- # de Historia: 134198
Lugar y Fecha de Nacimiento: Mcbo 19/02/2013 Edad: 3 Meses Sexo: F
Nacionalidad: venezolana Estado Civil: ---- Grado de Instrucción:-----
Ocupación: ------- Rol Familiar: --------- Religió Catolica-
DIRECCION: -----------------.

II. INFORMACIÓNRELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 24/04/2013 Motivo de Admisión: Tos cianosante.
Diagnostico Inicial: Neumonía.
Diagnostico Definitivo: Infecciones en vía aéreas bajas
1. Valoración de enfermería:
En lo que pude observar tanto en el paciente como en sus familiares me base en la teoría de Virginia Henderson, de utilizar un plan de cuidados de enfermería se les explico a losfamiliares realizar actividades que contribuyan a la recuperación del paciente.

a) Exploración física:

Paciente intranquilo malestar general en el cuerpo.

Piel y mucosas: Ligera palidez cutánea mucosa hidratada, temperatura 36.5°C,.

Cabeza: Normocefalica, buena implantación del cabello, fontanela anterior normotensa.
Cara: Presenta buenos movimientos, expresión facial.

Ojos: Pupilasdilatadas, buen reflejo pupilar a la luz.

Oído: Sin secreciones.

Nariz: Tabique nasal centrado, con ligero aleteo nasal, con secreciones.

Boca: Labios finos, lengua cuadrada e hidratada.

Cuello: Móvil sin adenopatías.

Pulmones: A la auscultación; murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares con roncus crepitantes, silbantes en ambos campos pulmonares.

Corazón: Ruidoscardiacos rítmicos sin soplo, A la auscultación F.C: 125 x’ F.R: 35x’ T.A: 130 / 80 mmHg.

Abdomen: Blando desprendible a la palpación ruidos peristálticos presentes.

Riñones: Bien implantados

Aparato Genital:
Genitales femeninos: exterior de aspecto y configuración normal
Recto: Ano permeable.


Extremidades superiores e Inferiores:

Miembros superiores: Sin lesiones, movilidad.Miembros Inferiores: Sin lesiones, movilidad.
III. ANTECEDENTES DE SALUD
Personales: Niega
Familiares:
Madre: fuma.
Padre: Asma Bronquial.
Hermana Mayor: Asma bronquial.
Abuela Materna: HTA (Fallecida).
Abuelo Materno: Tuberculosis.
Abuela Paterna: HTA
Abuelo Paterno: (Fallecido).
IV. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

24/04/2013.
Se trata lactante menor quien es traída porsu madre por iniciar enfermedad actual hace más o menos siete (7) días iniciada por tos cianosante, Además presenta secreción nasal y dificultad respiratoria .
Se ingresa paciente a la sala de hospitalización pediátrica con solución parenteral; ya que presentaba dificultad respiratoria se le cumplieron las indicaciones médica y los cuidados de enfermería.



29/04/2013.
Lactante menor seencuentra en condiciones clínicas generales estables, afebril, hidratada, piel y mucosa buena coloración, vía periférica permeable, la paciente se le ve mejoría se sigue cumpliendo tratamiento médico y los cuidados de enfermería.
03/05/2013.
La paciente se encuentra en condiciones clínicas generales estables; por lo que el médico decide dar de alta.
V. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
-Inflamación delas vías respiratorias.
-Infección de vías aéreas baja.
-Alteración del sistema respiratorio
VI. FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO
Según los fundamentos de la fisiología el aparato respiratorio durante la inspiración el tamaño de tórax aumenta principalmente por la contracción y el descenso del diafragma. Los músculos intercostales externos también se contraen para aumentar el tamañotorácico al levantar las costillas y el esternón se proyecta hacia adelante para aumentar el diámetro antero-posterior de esta cavidad. Al aumentar el volumen torácico disminuye las presiones interpulmonar e intratoracica, así entra el aire a los pulmones hasta igualarse las presiones intrapulmonar y atmosférica. Básicamente se jala el aire hacia adentro porque las presiones dentro de las vías...