CASO CLINICO DAV

Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 41 años de edad, fumadora, con antecedentes de mielomelingocele congénito y paraplejia secundaria y con una nefrostomía en la infancia. Había sido operada 3 años antes en nuestro Servicio por presentar una úlcera sacra, realizándose un colgajo glúteo. Desde entonces no había presentado ninguna recidiva debido a su buena higiene posturaldomiciliaria.
Seis meses antes de acudir de nuevo a nuestro Servicio, sufrió una fractura de fémur, por lo que tuvo que portar una férula pelvi-pédica de yeso. La imposibilidad de movilización y de cambios posturales que la paciente realizaba habitualmente en su domicilio, le ocasionaron la aparición de una gran úlcera en la región sacra, motivo por el cual fue remitida a nuestra consulta paravaloración. Presentaba en ese momento una gran úlcera isquiotroncantéreo-sacra de unos 20 x 25 cm, con trayecto fistuloso hacia pala iliaca y que en algunas zonas profundizaba hasta plano óseo con exposición del sacro. Se recomendó ingreso hospitalario que la paciente rechazó por motivos personales, acudiendo de nuevo a las 3 semanas, momento en que la úlcera medía ya 24 x 30 cm (Fig. 3).
 
Fig. 3. Estadopreoperatorio de la paciente.
Durante el ingreso y debido a la gran úlcera que presentaba se le realizó una colostomía. La paciente tenía un mal estado general, con alteraciones analíticas importantes tanto en las cifras de hematocrito como en las de proteínas totales, por lo que se tuvo que iniciar nutrición parenteral para remontar su estado general.
Para cerrar el gran defecto que presentaba fueintervenida y se le realizó un colgajo póstero-medial de muslo, para lo cual procedimos a desbridar la úlcera y cubrirla posteriormente mediante el colgajo anteriormente descrito como alternativa a la desarticulación de la cadera.
La intervención duró unas 5 horas y se desarrolló sin contratiempos. La zona donante del colgajo se cerró directamente en su mayor parte, teniendo que cubrir solo laporción distal con un injerto de piel parcial tomado del muslo contralateral (Fig.4). Durante el postoperatorio la paciente permaneció en la UCI 2 días para control de su situación metabólica, tras lo que fue trasladada de nuevo a planta hospitalaria.
 
Fig. 4. Postoperatorio inmediato.
 
A los 15 días, el colgajo presentaba buen estado, con adecuado relleno capilar. A pesar de ello, el estadogeneral de la paciente empezó a deteriorarse. Comenzó con una insuficiencia hepato-renal progresiva que tras un diagnóstico exhaustivo por el Servicio de Medicina Interna se catalogó como secundaria a alteraciones biliopancreáticas derivadas de la nutrición parenteral. Tras valoración por el Servicio de Nefrología, se inició tratamiento con diálisis, que mejoró las cifras de creatinina aunque semanifestó una hipoproteinemia severa que no se consiguió remontar. A la cuarta semana de postoperatorio, la paciente presentó fiebre alta de origen desconocido que evolucionó a sepsis y fracaso multiorgánico que provocaron el fallecimiento.
Material y método
Técnica quirúrgica
La región póstero-medial del muslo es un territorio delimitado en su zona superior por el músculo glúteo inferior, lateralmentepor la musculatura isquiotibial, medialmente por los músculos adductores del muslo e inferiormente por la fosa poplítea. Los colgajos de esta zona se pueden basar en ramas de la arteria femoral profunda, como es el caso del que presentamos, o en la rama descendente de la arteria glútea inferior (1).
El colgajo adductor o póstero-medial del muslo, es un colgajo de perforantes basado en la arteriamusculocutánea proximal del adductor mayor, que es la primera rama medial de la arteria femoral profunda. Presenta un calibre importante, de 0,8 a 1,1 mm de diámetro, lo que permite obtener colgajos de mayor extensión cutánea que con el colgajo del músculo recto interno del muslo. La isla de piel que se obtiene con este colgajo puede medir hasta 30x23 cm (2).
Para diseñar y tallar el colgajo del...