Caso Clinico de Enfermeria


CASO CLINICO
Atención Primaria.

Marina Frades Sanz.
21/03/2013



Índice

Datos Generales
3
Valoración por patrones funcionales
3
Problemas de Colaboración
6
Diagnósticos Enfermeros
7
Planificación de cuidados
9
Seguimiento del paciente
10
Evaluación de cuidados
11
Revisión bibliográfica
13
Anexo I
14
Anexo II
16
1. DATOS GENERALES.
Nombre: P.S.M.
Edad: 82años. Sexo: Femenino.
Vive sola.
Antecedentes personales:
Médicos: artrosis, bronquitis de repetición, hernia de hiato, anemia ferropénica, hipoacusia, hemorroides.
Quirúrgicos: prótesis de rodilla izquierda, faquectomia en ambos ojos.
Antecedentes familiares: artrosis, hipoacusia, cáncer de mama.
Tratamiento farmacológico:
Paracetamol 1gr  dolor.
Levotiroxina 25 microgramoshipotiroidismo.
Sulfato de hierro  anemia ferropénica.
Pantoprazol 40 mg  hernia de hiato.
Cianocobalamina  déficit de vitamina B12.


2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES.
I. Patrón de percepción – manejo de la salud.
Doña P.S.M se define como una persona saludable, aunque “con algunos achaques de la edad”, cree que debe bajar de peso para poder llevar una vida más saludable, y que deberealizar más ejercicio, refiere que este se ve limitado debido a dolor articular en miembros inferiores.
Va a controles médicos de reumatología debido a la artrosis, y oftalmológicos. Dice que solo va al médico si es realmente necesario, por ello dejo de hacerse revisiones ginecológicas a los 60 años.
Conoce sus diagnósticos y los problemas que sufre, pero no conoce el tratamiento que toma,“por la mañana tomo el hierro y la del estomago, únicamente”, toma el paracetamol cuando sabe que va a salir de casa para evitar que aparezcan dolores, y la levotiroxina la desconoce y dice que solo se la toma de vez en cuando. Aparte de eso, no toma ningún otro medicamento o sustancia no prescrita.
Tiene las vacunas actualizadas a día 15 de Febrero de 2013, refiere que ya la han puesto todas lasvacunas que necesitaba y que cada invierno desde hace 6 años se vacuna contra la gripe.
No refiere ninguna alergia conocida hasta el momento.
Patrón eficaz.

II. Patrón nutricional – metabólico.
Describe su apetito como muy bueno y dice que la encanta comer. No tiene problemas de masticación, ni deglución, ni digestión. Lleva prótesis dental total, pero no le supone un impedimento paradisfrutar de la comida. No tiene ningún tipo de alergia o intolerancia a ningún alimento.

Lleva a cabo una dieta mediterránea:
Leche y lácteos desnatados  3 vasos por día.
Pan integral  30 gr al día.
Cereales  1-2 veces por semana.
Legumbres  1 ración por semana.
Vegetales  1 ración al día, tanto crudas como cocidas.
Fruta  1 pieza al día.
Carnes y pescados  2 raciones al día.Normalmente carnes no grasas y pescado blanco.
Fritos  1 ración a la semana.
Dulces  2 raciones por semana.
Huevos  2 veces por semana.
No toma alcohol.
½ litro de agua diaria.

Peso: 78.2 kg. Talla: 153 cm. IMC: 33.40  Obesidad tipo I.
Perímetro cintura: 107 cm. Perímetro cadera: 118 cm.
Nos comenta que en los últimos meses su peso no ha variado significativamente, peroque tampoco se pesa habitualmente ya que no la gusta estar pendiente de ello, aunque sabe que debería perder un poco de peso.

En cuanto a la piel, está hidratada y sin presencia de edemas. Presenta varices en miembros inferiores. El estado del pelo, uñas y mucosas es adecuado, y refiere no haber tenido ningún problema.
Se ducha cada 2-3 días y se asea diariamente.
Patrón en riesgo dealteración.

III. Patrón de eliminación.
Doña P.S.M tiene un patrón urinario de unas 4-5 veces durante el día, y presenta nicturia. Frecuencia, cantidad, color y olor normal. No presenta molestias para orinar.

En cuanto a la eliminación intestinal, refiere que es estreñida. Hace deposición cada dos días, de consistencia dura, buen color y olor, no presenta molestias al defecar. Refiere...