Caso Clinico De Eritropoyetina

Farmacia Hospitalaria
El reto de disminuir los costes en el tratamiento de la anemia renal con factores eritropoyéticos
Por J. Hernández Jaras a

a Servicio de Nefrología, Hospital General de Castellón, Castellón de la Plana, España

Farm Hosp.2009; 33(05) :235-6

La utilización de factores eritropoyéticos (FES) en el tratamiento de la anemia constituye uno de los avances más importantesen el cuidado de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. La generalización de estos tratamientos ha supuesto una elevación en los costes del tratamiento de estos pacientes. El coste farmacológico total se eleva a medida que avanza la enfermedad renal crónica (ERC) y el coste de los FES supone alrededor del 46,5 % del total 1.
Son muchos los estudios realizados comparando lasequivalencias en las dosis entre los distintos FES y sus implicaciones en los costes. Recientemente, se ha publicado en FARMACIA HOSPITALARIA un estudio para estimar el coste del tratamiento de la anemia secundaria a ERC con eritropoyetina alfa o darbepoetina alfa y el papel de la vía de administración como factor modulador del coste 2.
Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, esdecir, aquella que integra las mejores evidencias de la investigación, los conocimientos y experiencia del médico y los valores y circunstancias que rodean al paciente, tres son los aspectos básicos que van a influir en los costes de la utilización de estos fármacos
Formulémoslos a modo de preguntas:
1. ¿Es preferible en pacientes con ERC la corrección parcial o total de la anemia con objeto dedisminuir la morbimortalidad cardiovascular?
Desde la introducción en 1989 de los FES, los objetivos de hematocrito (Hto) o hemoglobina (Hb) que se deben conseguir han ido variando con el tiempo. Desde cifras de Hb entre 9 y 10 g/dl, encaminadas a evitar las transfusiones, hasta la corrección completa de la anemia con valores superiores a 13 g/dl. Paralelamente a estos cambios en la práctica clínica,se aprecia un incremento en la dosis media de FES utilizada. Se calcula que, por cada elevación de 1 g/dl en la concentración de Hb, se precisa un incremento de 100 U/kg/semana en la dosis de eritropoyetina (EPO).
Los estudios observacionales realizados muestran una asociación directa entre los niveles de Hb alcanzados y la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Con la publicación dedistintos ensayos clínicos de intervención, se puso de manifiesto la paradoja de un incremento en la morbimortalidad de aquellos pacientes en los grupos seleccionados para lograr niveles de Hb superiores a 13 g/dl 3.
Esto nos obligaría a replantearnos la cuestión de cuál es el nivel óptimo de Hb que se debe obtener en estos pacientes. Según la revisión de estos estudios clínicos de intervención, losmúltiples metaanálisis realizados y las guías clínicas de las principales sociedades científicas (KDOQI, ERBP y Sociedad Española de Nefrología), los valores de Hb deberían mantenerse entre 11 y 12 g/dl. Cifras entre 12 y 13 g/dl no parecen aportar una mejoría en la morbimortalidad de los pacientes. En cualquier caso, nunca debería excederse de un valor superior a 13 g/dl.
La aparentecontradicción entre estudios observacionales y de intervención podría tener su explicación si tenemos en cuenta no sólo los niveles de Hb logrados, sino también las dosis de EPO necesarias y la comorbilidad de los pacientes estudiados. Así, los análisis post hoc de los principales estudios de intervención 4 muestran mejores resultados en aquellos pacientes que alcanzan los valores de Hb diana,independientemente del grupo en que estén incluidos en el estudio (Hb entre 10,5 y 12 o Hb normal entre 13 y 15 g/dl). Por tanto, parecería que es la respuesta al factor eritropoyético, y no el objetivo a lograr, lo que condicionaría los resultados. Aquellos con una buena respuesta a la EPO tendrían una menor morbimortalidad. Como es lógico, los pacientes asignados a los grupos con objetivo de Hb superiores...