Caso Clinico De Has

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN JALISCO
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA EN GUADALAJARA
CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS
DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CLAVE I 62 ACUERDO 223/2010



LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CUARTO TRIMESTRE

CASO CLINICO DE ENFERMERÍA
DE HIPERCOLESTEROLEMIA[pic]

AUTOR:
P.S.S. Leos Arevalo Ana Gabriela de la Escuela de
Enfermería del IMSS.

PROMOCIÓN:
01 Agosto del 2011 al 31 Julio del 2012.

LUGAR:
UMF/ UMAA N° 52.





Guadalajara, Jalisco
Junio 2012.



ÍNDICE:


1. Resumen de la Valoración………………………………………………………………………3
2. Listado de Datos Significativos por Patrones Funcionales………………………………….4
3. Listado de lasCapacidades Físicas, Psicológicas y Sociales………………………………6
4. Validación de la Información…………………………………………………………………....6
5. Resumen de la Enfermedad…………………………………………………………………….7
6. Razonamiento Diagnóstico……………………………………………………………………13
7. Identificación de Diagnósticos Enfermeros y Problemas de Colaboración……………...17
8. Priorización de los Diagnósticos Enfermeros y Problemas deColaboración…………...18
9. Planes de Cuidados………………………………………………………………..…………..19
10. Ejecución………………………………………………………………………………………...34
11. Evaluación……………………………………………………………………………………….34
12. Autoevaluación………………………………………………………………………………….34
13. Plan de Alta………………………………………………………………………………………35
14. Referencia Bibliografía ………………………………………………………………………..37
15. Historianatural…………………………………………………………………………………..38
16. Guía de Valoración……………………………………………………………………………..41


























1.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN:

7/NOVIEMBRE/2011


S. T. J. A. Masculino de 48 años de edad, nacido en Tlaquepaque, Jalisco, con escolaridad de primaria terminada, empleado de un taller mecánico, de religión católica, casado, con 3 hijos, refiere “ingreso económico mensual aproximado de 7 000 pesos”.

Motivo de Consulta Médica:El día 7 de Noviembre del presente año a las 11:00 a.m, acude a la Unidad de Medicina Familiar N°52, para recibir su tratamiento médico continuo, para controlar su hipertensión arterial e hipercolesterolemia, así como para recibir la atención preventiva integrada.

Antecedentes Personales: Apendicectomía hace 15 años, Fractura de tobillo hace 7 años por un accidente de motocicleta, refiere”infecciones recurrentes de garganta por estreptococos, así como problemas gastrointestinales”.

Entre los Antecedentes Familiares de gran importancia se encuentran: Padre con Hipertensión Arterial, Madre con Diabetes Mellitus tipo 2, un Hermano con Hipertensión Arterial, Abuelo finado por Infarto Agudo al Miocardio a los 65 años, niega otras patologías.

Historia de la Enfermedad Actual: Desdehace 8 años fue diagnosticado con Hipertensión Arterial, refiere solo a ver sentido cefalea, mareos y taquicardia ocasionalmente por lo que acude al Médico, mientras que la Hipercolesterolemia diagnosticada hace apenas 5 meses, no identifico ningún síntoma, actualmente está bajo tratamiento farmacológico que no sigue de acuerdo a las indicaciones médicas.

El Diagnostico Medico Actual es:Hipertensión arterial + Hipercolesterolemia.

El Tratamiento Médico Actual consiste en: Dieta hiposódica y baja en grasas e irritantes, Enalapril 1 tab c/12h, Pravastatina de 10mg 1 tab c/24h por la noche, benzafibrato 200 mg 1 tab. c/ 24 hrs por la mañana.














2.-DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES:


I. - Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud:
Tieneproblemas con las defensas de su organismo, continuamente se enferma de la garganta y gripa, así como problemas gastrointestinales (refiere consumir frecuentemente alimentos en la calle), existen factores de riesgo en su comunidad (pandillerismo y delincuencia), así como contaminantes ambientales (talleres mecánicos, gasolinera y vecinos...