caso clinico de pae



UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
SEDE OSORNO












“INFORME DE CASO CLÍNICO”
P.A.E















Lidia Canquil, Paz Guzmán, Karina Mendoza, Leslie Peña, Paloma Roa, Bárbara Soto, Karen Vera, Carolina urrejola
Profesora: Sra. María Cecilia Martínez
21 de Abril de 2013
OSORNO CHILE
INTRODUCCIÓN



El presente informe tiene lafinalidad de analizar un caso clínico correspondiente a un señor, C.M. de 35 años, que se encuentra en el Servicio de Traumatología por haber tenido una caída accidental en su bicicleta, quedando con fracturas costales.
Se identificarán los problemas principales del paciente.
Según los datos entregados en el caso clínico: se mencionarán dos diagnósticos reales y uno potencial.
Se estableceránobjetivos para cada diagnóstico realizado.
Se mencionarán las intervenciones de enfermería.
Se trabajará analizando las 14 necesidades del modelo de cuidados de Virginia Henderson, para quien es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de lo posible, y orienta sus cuidados a que éste los consiga del modo más rápido posible. El paciente, según Virginia Henderson tiene queser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera fuerza, voluntad y conocimientos. Dentro de estas 14 necesidades las que más destacaremos en esta oportunidad serán:
Necesidad n° 1: “Oxigenación y Circulación”
Necesidad n° 9 : “Seguridad”
La Enfermería, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de actuar sistematizada y ordenada. Es decir, necesitaun método de resolución de problemas para llevar a cabo el servicio que presta a sus usuarios, y que como ya sabemos se caracteriza por dar respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser problemáticas para las personas.










CASO CLÍNICO

Al visitar a don Carlos Morales de 35 años en el Servicio de Traumatología lo encontramos decaído, refiere que respiracortito y prácticamente no se mueve por dolor costal, producto de fracturas costales, controlado con radiografía de tórax por caída en bicicleta.
Sus signos vitales:
P/A : 120/86 mmHg
FR : 28 RPM
FC : 98 LPM
T° : 36,8°C axillar
SAO2: 98%
Don Carlos tiene indicaciones de reposo en cama y refiere que no puede acomodarse en la cama de tanto dolor.
Sesiente aburrido, sobre todo porque no ha podido ver las olimpiadas que están pasando por la tele.

















DESARROLLO

I- Identifique los problemas del paciente:

1- Fractura costal.
2- Dolor.
3- Decaimiento.
4- Problemas de postura y movimientos, relacionados con el dolor.
5- Aburrimiento.
6- Déficit del patrón normal de respiración “respira cortito”.

II- Segúnlos datos, mencione 2 diagnósticos reales y 1 potencial:

Diagnósticos reales:
1- Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor costal m/p taquipnea.
2- Deterioro de la movilidad en la cama r/c fractura costal m/p dolor al moverse.

Diagnóstico potencial:
1- Riesgo de impotencia psicológica r/c limitación de movimientos.

III- Objetivos para cada diagnóstico, real y potencial:

1- DonCarlos Morales mejorará paulatinamente su patrón respiratorio normal, aumentando el volumen inspiratorio y espiratorio a través de las intervenciones del equipo de salud.

2- Don Carlos Morales realizará terapia de ejercicios de sus extremidades inferiores, con la ayuda del equipo multidisciplinario cada 4 hrs./día durante el transcurso de su estadía en el Servicio de traumatología.

3- DonCarlos Morales logrará autonomía personal, mediante una red de apoyo del equipo multidisciplinario, la cual se realizará durante 2 sesiones por semana de 30 minutos c/u.

IV- Intervenciones de enfermería:

Objetivo n°1:
Don Carlos Morales mejorará paulatinamente su patrón respiratorio normal, aumentando el volumen inspiratorio y espiratorio a través, de las intervenciones del equipo de...