caso clinico dolor abdominal
Páginas: 3 (688 palabras)
Publicado: 7 de septiembre de 2015
Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión: Chofer
Estado Civil: Soltero
Domicilio: 9 Julio 449
Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíacaderecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa,de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por elpaciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares, pero menos intensos quecedían con reposo.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugíaplástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes Heredofamiliares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: notiene
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sinparticularidades.
Examen Físico
Temperatura:38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel .
Piel y mucosas de observannormales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada,pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula...
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Profesión: Chofer
Estado Civil: Soltero
Domicilio: 9 Julio 449
Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíacaderecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa,de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por elpaciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares, pero menos intensos quecedían con reposo.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugíaplástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes Heredofamiliares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: notiene
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sinparticularidades.
Examen Físico
Temperatura:38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel .
Piel y mucosas de observannormales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada,pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.