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CASO CLINICO



FILIACIÓN:

o Nombres y apellidos : Sanchez Ortega Maria
o Edad : 40 años.
o Lugar de nacimiento : Lima
o Grado de instrucción : Primaria incompleta.
o Estado civil :Conviviente
o Ocupación : Ama de casa
o Domicilio : San Juan de Lurigancho.

ANTECEDENTES:
Médicos: Niega
Cirugías: AMEU x Aborto Frustro (15/02/11)
Alergias: Niega
Antecedentes GO
G5P4014FUR: 10/03/11 ?? .
Met anticonceptivos: niega

HISTORIA DE EMERGENCIA.
o F. Ingreso: 14/03/11. Hora: 08:10 horas.

Paciente ingresa por emergencia refiriendo dolor en fosa iliaca derechatipo cólico de +/- 2h antes de su ingreso de regular intensidad, disuria, polaquiuria;
Además refiere sangrado transvaginal en escasa cantidad que persiste posterior al AMEU por lo que se realiza unaecografía 25/02/11 (donde evidencian escaso contenido endouterino)

EXAMEN FISICO:

o PA:110/60 mmHg.
o Pulso: 72 lat/min.
o FR: 18 rpm.
o T: 37 °C.

Al Examen:

Aparente mal estadogeneral, orientada en espacio persona y tiempo
Torax: MV pasa bien
CV: Normal.
Abdomen: RHA (+)
Doloroso a la palpacion, con resistencia al examen, Mc Burney (+),Rovsing (+), rebote(+)
PPL (+ )derecho.

TV: Cervix con orificios cerrados, dolor a la lateralización y palpación del FSV, no se palpan masas.

Dedo de guante con sangre oscura y sin mal olor .escasa cantidad


I / Dx:
1.Abdomen agudo
2. D/c EPI
3. D/c Apendicitis aguda.
4. D/c Pielonefritis Aguda


PLAN:
o SS.: Hemograma, Examen completo de orina, Ecografia trans vaginal, B HCG, e I/C Cirugía.

Rp:

1. Cl Na0.9% x 1000cc pasar 500 a chorro.
2. Ceftriaxona 2g EV c/24h.
3. Amikacina 1g EV c/ 24h.
4. CFV
5. CSV
6. Reevaluacion con Resultados.

Medico insiste en toma de muestras de laboratorio, I/Ca cirugía e ingresa a paciente a sala de Ecografia
( 8:35 am)

Ecografia TV
Utero: anteverso, superficie regular 99mmx 58mm.
Endometrio: grosor 8 mm
Ovario D : 42 x 27mm
Ovario I : 25 x...