Caso Clinico Esquizofrenia

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO.

* NOMBRE Y APELLIDO:
A. A.

* EDAD:
45 años.
* SEXO:
Masculino.
* ESTADO CIVIL:
Casado.
* FECHA DE NACIMIENTO:
30/11/1966
* LUGAR DE NACIMIENTO:
Dabajuro – Edo – Falcón.
* NACIONALIDAD:
Venezolana.
* DIRECCIÓN:
Tía Juana C – D 21.
* GRADO DE INSTRUCCIÓN:
4to Grado.
* OCUPACIÓN:
Vigilante.
*RELIGIÓN:
Cristiano Evangélico.

2. INGRESO.

* FECHA: 25/04/12.

* HORA: 01:00 pm.

* UNIDAD: Medicina Interna.

* Nº DE HISTORIA: 33.92.59

* Nº # CAMA: 16 (Ala Izquierda).

* MOTIVO DE ADMISIÓN.
Se trata de paciente masculino quien acude por presentar dolor intenso, y disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores, extendiéndose hacia los miembrossuperiores.

* RESUMEN DE INGRESO.
Enfermedad Actual: Ingresa Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, el cual consulta por presentar dolor desde hace 2 meses y disminución de la fuerza muscular y de la sensibilidad en miembros inferiores, lo cual ha ido en exceso en las ultimas semanas; extendiéndose hacia la parte de los miembros superiores, mas incontinencia urinaria y refiererelajación de esfínter, previa valoración medica se decide su ingreso.

* DIAGNOSTICO MEDICO.
Dx: Síndrome de Guillain Barre.

3. ANTECEDENTES PERSONALES.
Se trata de paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, con Dx: Síndrome de Guillain Barre. Quien se encuentra orientado en las tres esferas, tiempo, espacio y persona. El cual responde a la entrevista realizada, con el objetivode recopilar los siguientes datos.
Su primera relación sexual fue a la edad de 13 años, actualmente se encuentra casado, tiene 8 hijos, 4 hembras y 4 varones, en edades comprendidas entre 5 a 27 años.
El paciente no ha sido operado, consumía alcohol y fumaba pero ya tiene 13 años que no lo hace, desde algunos meses ha venido presentando estreñimiento, dolor abdominal, y cólicos, a demás depresentar deficiencia muscular o perdida de la sensibilidad muscular en miembros inferiores, e incontinencia urinaria.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
MADRE.
MADRE.
PADRE.
PADRE.
19 HERMANOS.

19 HERMANOS.

VIVO.
(SANO)
VIVO.
(SANO)
FALLECIÓ
(ICTUS)
FALLECIÓ
(ICTUS)

8 Hembras
11 Varones
(SANOS - VIVOS)
8 Hembras
11 Varones
(SANOS - VIVOS)

Dx: Sindrome de Guillain Barre.Dx: Sindrome de Guillain Barre.

4 Hembras
4 Varones
(SANOS - VIVOS)
4 Hembras
4 Varones
(SANOS - VIVOS)
8 HIJOS
8 HIJOS
#10A.A
#10A.A

5. EXAMEN FISICO.
* NEUROLOGIACAMENTE: Se observa normo-tónico, ubicado en las tres esferas, tiempo espacio y persona.

* PIEL: Afebril al momento del examen físico, color blanca, Hidratada, con cicatrices que fueron observadas a simplevista.

Temperatura: 36.0 ºC.

* CABEZA: Normo-cefálico, buena implantación del cabello (color negro, con canas).

* CARA: buena coloración, con pecas, lunares, y cicatriz en pómulo izquierdo.

* OJOS: color marrones claros, simétricos alineados, escleróticas blancas, pupilas isotónicas normo reactivas.

* OIDO: Pabellón auricular bien implantado (sin secreciones aparentes).* NARIZ: Fosas nasales permeables, tabique desviado, sin secreciones.

* BOCA: labios finos, mucosa oral hidratada, dentadura completa.

* CUELLO: Con Movilidad, sin adenopatías.

* PULMONES: A la auscultación se observan ( Mv A As Cs Ps s/a).

FRECUENCIA RESPIRATORIA (F.R.): 15 X´.

* CORAZÓN: (Rs Cs Rs s/s).

TENSIÓN ARTERIAL (T.A): 130/80 mmhg.

* ABDOMEN: Seobserva Blando, depresible doloroso a la palpación, presenta inflamación en la parte de hipogastrio.

* HUESOS, ARTICULACIONES MUSCULARES: dolor y disminución de la fuerza muscular y de la sensibilidad en miembros inferiores, extendiéndose hacia los superiores.

* APARATO GENITAL: Sexo masculino, sin lesiones, ni secreciones, con incontinencia urinaria.

* RECTO: Permeable, sin...