Caso Clinico Hepatiti

CASO CLINICO 2



Guatemala, 21-3- 2012
HOJA 1
DATOS GENERALES
No. De registro: 845673 Fecha de consulta 2/03/12
Nombre: Olga Isabel Lòpez Edad: 26 años
Dirección: 5ª ave 7-68 zona 1 alfabeta
Escolaridad: 3ro básico
Fecha de nacimiento: 12-11-86 Sexo: femenino
Procedencia: Escuintla Estado civil: unida
Religión: Evangélica Ocupación: ama de casa

LISTADODE PROBLEMAS
PROBLEMA | FECHA DE INICIO | FECHA DE RESOLUCION |
Embarazo de 30 semanas por USG (segundo trimestre) | FUR: 5-8-2011 | |
Hepatitis B | No determinado | |

MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO | DOSIS Y VIA | FECHA DE INICIO | FECHA DE OMISION |
Acido fólico | 0.4 mg diarios vía oral | 19- septiembre-2011 | |
Hierro | 30mg diarios vía oral | 19-septiembre-2011 | |
Nota: alas gestantes se les puede administrar inmunoglobulinas 0.06 mL/kg el cual no posee el hospital por lo que será un tratamiento conservador y se dará vigilancia por consulta externa.

CASO CLINICO
Datos Personales
No. De registro: 845673 Fecha de consulta 2/03/12
Nombre: Olga Isabel Lòpez Edad: 26 años
Dirección: 5ª av 7-68 zona 1 alfabeta
Escolaridad: 3ro básico
Fecha denacimiento: 12-11-86 Sexo: femenino
Procedencia: Escuintla Estado civil: unida
Religión: Evangélica Ocupación: ama de casa
Motivo de Consulta:
Control Prenatal
Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiere que no ha llevado control prenatal, no se ha realizado ultrasonidos y no se había realizado ninguna prueba de tamizaje durante el embarazo, consulta a este centro en dondele realizan pruebas de infecciosas incluyendo un  estudio serológico para hepatitis el cual es de rutina, dando como resultado una prueba positiva para Hepatitis B, la cual se repitió dando el mismo resultado. Se le realiza un USG presentando un feto único vivo, masculino, no se observan anomalías fetales, dando un embarazo de 30 semanas. El día de hoy consulta por control prenatal , no presentaningún síntoma.
Antecedentes
Antecedentes patológicos:
Familiares: No refiere
Médicos: No refiere
Quirúrgicos: Apendicetomía hace 10 años en HSDD no tuvo complicaciones
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Ginecoobstetricos: No refiere
Vicios o Manías: No fuma, no consume bebidas alcohólicas, no drogas y no refiere ningún otro vicio.
Antecedentes no patológicos o personales:Alimentación: balanceada, tres veces al día.
Inmunizaciones:   no recuerda
Hábitos : Micción 3 veces al día, defeca 1 vez al día, duerme 7 horas diarias, Sexualmente activa.
Menarquía: 13 años
Ciclo Menstruales: Regulares, Frecuencia: cada 25 días, duración: 4 días, no son dolorosos y hemorragia moderada
FUR 5/agosto del 2011 IVS 16 años No parejas: 3
G: 0 P: 0 C: 0 AB: 0 HV: 0HM: 0
Métodos de planificación: utilizaba métodos de barrera con sus parejas anteriores, pero no con la actual.
Fecha de último Papanicolaou: hace 3 año
Revisión por Sistemas
Sistema muscular y esquelético: dolor lumbar de aparición súbita, intensidad leve, carácter opresivo, que no irradia y alivia al reposo.
Perfil social:
Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los serviciosbásicos, de block y de lamina la cual cuenta con 1 habitación, vive con su pareja con quien mantiene buena relación. El soporte económico es aportado por parte de su pareja. No conviven ni poseen animales dentro de la casa.
Examen Físico
Signos Vitales
Peso: 145lbs (65.90kg) Talla: 1.62 IMC: 25.15 T: 36.5º C
P/A: 110/70mmHg Posición: Sentada AU:23cm
Pulso: 95xmin FR:18xmin FC:95xminINSPECCION GENERAL: paciente Orientada en Tiempo, espacio y persona, colaboradora, quien se encuentra en buen estado general.
Piel y faneras: a la inspección se observan hiperpigmentacion de la línea alba.
Cabeza: normocéfalo, cabello bien implantado, no cicatrices
Ojo: Ojos simétricos. Pupila Isocóricas, fotorreactivas
Oídos: no dolorosos, no se observan secreciones, membrana timpánica gris...