Caso Clinico HVDA Recuperado

CASO CLINICO – CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA
SERVICIO POSTQUIRURGICO-
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
GASTRITIS ANTRAL CRONICA





ALEJANDRA CASTAÑEDA PARRA
94053014792




PRESENTADO A:
LUZ MERY YAYA




UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN
FAULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
PRACTICA DE ENFERMERIA DEL ADULTO
BOGOTA D.C.
2015




UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN
PROGRAMA DE ENFERMERÍA




PRACTICADE ENFERMERIA DEL ADULTO
SERVICIO POSTQUIRURGICO
CASO CLINICO

ANAMNESIS


1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE: M.E.C.M
EDAD: 53 Años
PROCEDENCIA: Bogotá D.C
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: 3232043
OCUPACIÓN: Guarda de Seguridad
ACOMPAÑANTE RESPONSABLE: Maria Isabel Díaz
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA: Calle 93 Sur A #14-41
FECHA DE INGRESO: 8 de Marzo del 2015


2. ANTECEDENTES

2.1.Personales:
Quirúrgicos: prostatectomia
Traumáticos: Niega
Patológicos: Diabetes Mellitus II, Hipertensión Arterial, Gastritis Cronica, (Hiperplasia Prostática)
Toxicas: niega
Alergicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Transfusionales: Niega
Inmunizaciones: Niega
Enfermedad mental: Niega
Prótesis: Niega
Enfermedades de transmisión sexual: Niega

2.2 Familiares:
Quirúrgicos: Niega
Patológicos: NiegaFarmacológicos: Niega
Toxico alérgicos: Niega
Otros: Niega

3. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente ingresa por motivo de Hemorragia de vía digestivas altas.

4. ENFERMEDAD ACTUAL - DESCRIPCION SEMIOLOGICA Y PROPEDEUTICA

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda extravasación de sangre en el tubo digestivo en el tramo localizado entre el esófago y el ángulo de Treitz. (Es la conexión entre elduodeno y el yeyuno, es la parte más fija del sistemadigestivo. Sobre ese punto se desarrollará todo lo que es la movilidad y motilidad de la osteopatíavisceral). Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalizaciónen patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINES, antiagregantes y anticoagulantes.
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5. EXAMEN FÍSICO PATRONES DE ENFERMERIA

I. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
Paciente de 53 años de edad, número de historia clínica 3232043 de género masculino, diagnostico de hemorragia de vías digestivas altas, presenta antecedentes personales: patológicos con Diabetes mellitus II, Hiperplasia prostática, Hipertensión arterial y gastritis crónica; quirúrgicos unaProstatectomía, niega antecedentes traumáticos, tóxicos al igual que transfusionales, inmunizaciones, no presenta enfermedad mental, prótesis o algún tipo de enfermedad de transmisión sexual, sin ningún tipo de alergias.
En los antecedentes familiares, paciente refiere, por parte de su familia materna antecedentes de Diabetes e hipertensión, y niega cualquier otro tipo de patología.
En cuanto a ladescripción de las condiciones ambientales, de vivienda y social, expresa vivir en un ambiente un poco ruidoso, algo contaminado, la casa en la que habitan es pequeña, las condiciones son “adecuadas”, y en el ámbito social es reducido, se limita a solo familiares y pocos amigos.
II. PATRÓN COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
Estado de conciencia: se encuentra alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, responde aldolor superficial, tiene respuesta a estímulos auditivos. Su estado de ánimo es relajado, sin ningún tipo de alteración neurológica, su memoria anterógrada y retrograda se encuentra conservada, no sufre de algún tipo de amnesia ni algún tipo de déficit o alteración de la atención; no hay antecedentes de delirium, alucinaciones, ideas delirantes o algún tipo de ilusión.
Lenguaje: se encuentra...