Caso clinico III

ESTRUCTURA DE FICHA CLINICA
DATOS GENERALES


Nombre Anonimo
Fecha de nacimiento: no sabia
Sexo: Femenino
Domicilio: Aguas Negras, Curicó
Estado civil e hijos: Viuda, con 14 hijos
Profesión/oficio: Dueña de Casa
Fecha de ingreso y lugar: 7/10/2014 en hospital Base San Juan de Dios, Curicó

RUT: -------------
Edad: 66 años
Nacionalidad: Chilena
Teléfono: ----------
Escolaridad:No fue al Colegio
Previsión: -----------

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria asociado a dolor lumbar y afasia
MOTIVO DE HOSPITALIZACION: Sospecha de Tromboembolismo pulmonar y Pielonefritis Aguda
ANAMNESIS PRÓXIMA: Paciente femenino de 66 años, postrada y en silla de ruedas con antecedentes de Hipertensión Arterial de muchos años de evolución, actualmente tratado con Losartán,Diabetes no especificada diagnosticada hace 3 meses, no controlada y enfermedad renal especificada como atrofia renal izquierda, consulta el Martes 07/10/2014 por un dolor lumbar opresivo (EVA 5/10) con irradiación a hipocondrio derecho y MMII derecho, asociado a disnea, palpitaciones y afasia a Urgencias del Hospital Base San Juan de Dios, donde se le hospitaliza con sospecha de Tromboembolismo Pulmonary pielonefritis Aguda. Actualmente la paciente cursa con Dolor persistente lumbar opresivo que aparece al movimiento (EVA 5/10), mantiene irradiaciones.
ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes mórbidos personales: Hipertensión Arterial en tratamiento con Losartán.
Diabetes Mellitus no especificada, no controlada
Enfermedad Renal no especificada
DislipidemiaArtrosis rodilla derecha, motivo de postración.
Antecedentes infecto contagiosos: no refiere.
Quirúrgicos y traumatológicos: no refiere.
Gineco obstétricos: Ligadura Tubaria realizada hace 27 años.
Alérgicos: no refiere.
Vacunas: no refiere.

Hábitos
Tabaco: una cajetilla diaria hasta el 2010
Alcohol: ocasional
Drogas: No
Medicamentos y dosis: Casa: Losartán 2 veces al díaHábitos miccionales: Sin alteraciones.
Hábitos intestinales: refiere no haber realizado deposiciones desde ingreso.
Hábitos alimentarios: Refiere dieta normal, en el hospital Régimen 0.
Sueño-vigilia: sin alteraciones, duerme bien.
Actividad física: ninguna.
Sociales
Comuna: Curicó
Con quien vive: Hija y nieta
Tipo de vivienda: común, acceso a agua potable y luz eléctrica
Oficio o profesióndesarrollados: Dueña de Casa
Antecedentes familiares
Padre: No refiere antecedentes.
Madre: Hipertensión Arterial.
Otros
Otros generales
REVISIÓN POR SISTEMAS
Neurológico: Se realiza Minimental 29/30, sin alteraciones.
Oftalmológico: refiere presbicia y dificultad visual no especificada.
Otorrinolaringológico: sin alteraciones.
Maxilofacial: asimetría eje del rostro, sin alteracióngestos.
Endocrino metabólico sin alteraciones.
Cardiovascular: refiere tener cardiomegalia, refiere disnea esfuerzo, menos 1 cuadra
Respiratorio: no refiere patologías previas.
Digestivo: sin alteraciones.
Genitourinario: refiere tener riñón izquierdo atrófico.
Musculo esquelético: refiere debilidad MMSS.
Status psicológico: sin alteraciones.
Dermatológico: varias equimosis MMSS, pacienterefiere producto de inyecciones.
Hematológico: no se revisa.
Estado nutricional: sobrepeso.
Gineco obstétrico: no refiere.
Inmunológico: no se revisa.

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado general: Consciente, lúcida y orientada Tiempo-Espacio (CLOTE), Afebril.
Posición y decúbito: Posición de Fowler.
Marcha: no se revisa, uso de silla de ruedas hace 6 meses.
Fascie: sin alteraciones.
Estado deconciencia: Vigil y orientado temporal y espacial.
Constitución y estado nutritivo Endomorfica, sobrepeso.
Piel
Color: rosado
Elasticidad: conservada
Turgor: conservado
Temperatura: normal
Humedad: conservado
Llene capilar: normal
Lesiones otras: Equimosis MMSS
Fanéreos
Cuero cabelludo: conservado
Vello axilar y pubiano: no refiere alteraciones
Uñas: presencia de Onicomicosis...