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Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 62 años de edad, DBT Tipo 2 de 10 años de evolución medicada con hipoglucemiantes orales.

Antecedentes del cuadro
Cuadro clínico de 20 días de evolución caracterizado por mialgias, artralgias e hipodinamia. Con aparición de dolor punzante intenso en hemitórax posterior izquierdo, que se incrementaba con los movimientos respiratorios y seirradiaba a tórax anterior; tos en accesos sin predominio de horario con expectoración café, no fétida (200mL en 24h); pérdida de peso de 6kg con diagnóstico de neumonía y derrame pleural.
Se le realizaron dos toracocentesis previas a su ingreso con líquido xantocrómico pero cuyos resultados fisicoquímicos y citológicos son desconocidos. Sin mejoría aparente, por lo que fue trasladado al InstitutoNacional de Enfermedades Respiratorias (INER).

Epicrisis de ingreso y evolución clínica
Temperatura de 38°C, FR de 22/min, TA 110/ 90mmHg, disnea progresiva y edema palpebral. Tórax con movimientos izquierdos disminuidos, vibraciones vocales aumentadas, matidez a la percusión y estertores subcrepitantes con escasas sibilancias subescapulares bilaterales.
Los diagnósticos a su ingreso fueronneumonía necrotizante y diabetes mellitus descompensada, iniciando tratamiento con triple esquema de antibióticos: clindamicina, amikacina, cefalotina e insulina.
La radiografía de tórax mostró tráquea desviada hacia la derecha. A nivel de esófago había imagen de densidad metálica que corresponde a bario, el volumen pulmonar izquierdo disminuido, patrón mixto alveolar y reticular, con algunasimágenes quísticas que pueden corresponder a neumatoceles, obliteración del ángulo costodiafragmático, prominencia del hilio de la arteria pulmonar derecha, por probable hipertensión pulmonar. Se observó catéter en aurícula derecha con campo pulmonar derecho sin alteraciones.
Evoluciona a disnea de reposo, hipoxemia y broncoespasmo.
Por incremento en compuestos nitrogenados (azoados) se suspendióamikacina y se inició ciprofloxacina, el número de leucocitos varió de 4,200 a 9,700/mm3; presentando descompensación metabólica con valores de glucemia entre 109 y 738 mg/dl, la urea se incremento de 42 a 73 mg/dl, la creatinina de 0.8 a 1.4mg/dl, en el examen general de orina se constató albuminuria de 300 mg/dL, hemoglobinuria (++++) y glucosuria (1,000 mg/dL).
En ultrasonido de abdomen sereportó derrame pleural bilateral y líquido de ascitis. Posterior a movilización en cama presentó disnea súbita, hipotensión, diaforesis y paro cardiorrespiratorio no reversible.
En la tinción de Gram de esputo seriado x 3 se observaron leucocitos polimorfonucleares y escasa cantidad de bacilos Gram negativos con diferentes características citomorfológicas y tintoriales. Se realizan las pruebasbioquímicas de tipificación.
La tinción de auramina para micobacterias fue negativa.
La tinción de Ziehl Neelsen para BAAR fue negativa.
La tinción de Ziehl Neelsen modificada fue negativa.
A las 24 horas, se detectó en el cultivo de agar sangre el crecimiento de dos tipos de colonias diferentes no hemolíticas, para las cuales se inició la marcha habitual de tipificación.
A las 96 horas seevidencia crecimiento de colonias de un hongo miceliar de aspecto algodonoso en agar Sabouraud a 37°C.

Necropsia
Lóbulo superior izquierdo estaba prácticamente destruido con múltiples cavidades de paredes anfractuosas, con zonas de hemorragia y necrosis extensa.
En la observación microscópica de un extendido con tinción de lactofenol de una muestra de tejido pulmonar se observó necrosis extensa ynumerosas hifas no septadas gruesas que, con tinciones de ácido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott se identificaron como de Mucorales.



Características culturales de los dos gérmenes aislados
Tinción de Gram (columna Izquierda, corresponde al Bacilo Gram negativo 1 y la columna de la derecha al Bacilo Gram negativo 2)



Medios de cultivo


Agar Mac Conkey (columna Izquierda,...