caso clinico lunes

Páginas: 13 (3011 palabras) Publicado: 16 de enero de 2016
HOSPITAL GENERAL ISRAEL RANUAREZ BALZA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
SAN JUAN DE LOS MORROS
EDO GUARICO.
CASO CLINICO:

Paciente: D. R. E.L.
Edad: 33 años.
Nro. De Historia 31-05-82.
Fecha de Ingreso: 25/02/2015 DH: 18.
Piso 4 C/ 32
Motivo de Consulta: DEBILIDAD.

Enfermedad Actual:
Se trata de paciente masculino de 33 años de edad natural de la Victoria edo Aragua y procedente de lalocalidad, con grado de instrucción bachiller ocupación obrero-mecánico, con antecedentes patológicos de base conocidos Diabetes mellitus diagnosticada a los 8 meses de nacido con tratamiento regular con Esquema fijo de insulina NPH 70/30 pre desayuno25uds vsc, Precena18Uds.vsc, retinopatía diabética bilateral mayor predominio izquierdo diagnosticada 2012 requiriendo qx con láser en ojo izquierdo en el2013 , Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años aproximadamente en tratamiento regular con , ibersartan/hidroclorotiazida 300/12,5 MG VO OD 8am , Natrilix Ap (indapamida). 100mg vo OD ,Aspirina 100mg VO OD, Atorvastatina40 MG VO OD. Infección por retrovirus( VIH) diagnosticado hace 3 años en tratamiento regular con Sulfato de abacuvir /lamivudime 600/300 vo OD 8:00am Atazanovir 300mg voOD12:00pm, Rotanavir 100 mg vo OD refiere inicio de enfermedad actual en septiembre del 2014 cuando comienza a presentar cefalea hemicránea derecha de leve a moderada intensidad la cual atenuaba dolplus vo, acompañada de fotofobia para octubre 2014 se intensifica la clínica y se suma al cuadro fiebre cuantificada 39°C de carácter intermitente el cual atenuaba con atamel 500mg v/o con unaduración de tres días acompañadas de artralgias generalizadas, emesis en número de cuatro de contenido alimentario motivo por el cual es traído a este centro asistencial donde posterior a evaluación indican HP 1500 DE SOLUCION 0.9% e intorpan por mejoría clínica egresa e indican tratamiento ambulatorio con impresión diagnostica de síndrome febril tipo chikungunya por persistir sintomatología es llevadoel 15/10/14 a facultativo privado quien posterior a evaluación constatanta cifras tensionales elevadas 200/100mmhg y glicemia capilar de 300g/dl decidiendo ingresar con impresión diagnostica de deshidratación moderada, diabetes mellitus en hiperglicemia hipertensión arterial sistémica no controlada durante su estadía en el centro privado solicitan evaluación por neurología por la acentuaciónde la cefalea,quien sugiere una impresión diagnostica de a) neuropatía diabética a.1) paresia de recto externo izquierdo. 2) DM descompensada en hiperglicemia 3) encefalopatía hipertensiva. Por mejoría clínica es egresado el 19/10/2014.Permaneciendo 1 mes de reposo médico. En Enero del 2014 comienza a presentar astenia la cual posteriormente se acompaña de disminución de agudeza visual hastallegar a la amaurosis acompañada de vértigos posturales, hiporexia y labilidad emocional motivo por el cual es llevado a facultativo privado el 12 /02/15 quien indica tto co fluoxetina 20mg en la mañana, el 25/02/ 2015 es evaluado en su casa por médico tratante debido a la acentuación de la astenia quien solicita paraclínicos que reporta, glicemia 145mg/dl, urea 61mg/dl creatinina 3.7mg/dl quiensugiere que el pte debe ser hospitalizado motivo por el cual es traído a este centro asistencial donde posterior a evaluación el pte presenta alteraciones fluctuantes del estado de consciencia con desorientación, irritabilidad, acompañado de paraparesias de miembros inferiores, se constatan cifras tensionales de 140/80mmhg glicemia de 269g/dl a decidiendo su ingreso.Examen Físico de Ingreso: TA 120/80 mmhg FC 80 lpm, FR 18 rpm, paciente con regulares condiciones generales, afebril al tacto tolerando vía oral y oxigeno ambiente que deambula con dificultad que no tolera la bipedestación con fascie asténica.
Piel: morena hidratada con turgor y elasticidad disminuida se observa piel...
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