Caso Clinico M1 Lara

1.-Identificación del Paciente.
Nombre: V.Z.L
Sexo: Femenino
Edad: 74 años
RUT: 4.335.864-2
Servicio: Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM)
Fecha de ingreso Hospital (Urgencia): 24 de Septiembre del 2013.
Fecha de ingreso UCIM: 24 de Septiembre del 2013.
2.-Antecedentes medico quirúrgicos:
IRC en diálisis tri-semanal
HTA
DM tipo 2
Cardiopatía hipertensiva
ACV lacunares múltiples
Síndromedepresivo
3.-Medicamentos uso habitual:
Ismo
½ comprimido cada 12 hrs
Nitrendipino
½ comprimido cada 12 hrs
Artesol
½ comprimido cada 12 hrs
Zoplicona
1 comprimido en la noche
ASS
100 mg en el día
Fluoxetina
1 comprimido al día

4.-Ingreso al Hospital:
Paciente ingresa al Servicio de Urgencia el 24 de septiembre 2013 a las 16:20 hrs. y el medico realiza la siguiente evolución medica:
Paciente conantecedentes de IRC en diálisis tri semanal, HTA, DM tipo 2, cardiopatía hipertensiva, ACV lacunares múltiples y síndrome depresivo. Hace 8 horas cae desde propia altura golpeándose a nivel cráneo facial. Presenta múltiples equimosis faciales y gran hematoma subdural derecho de mayor grosor en región parietal. Evaluada por en NC se decide intervención quirúrgica, pero sus hijos se niegan alprocedimiento. Al ingresar en la unidad les hago firmar dicha resolución.
Evolución de enfermería: paciente presenta antecedentes mórbidos como una IRC en diálisis tri-semanal, HTA, DM tipo 2, Cardiopatía Hipertensiva, ACV lacunares múltiples y un Síndrome Depresivo. Consume medicamento de uso habitual tales como el Ismo, Nitrendipino, Artesol, Zopiclona, ASS y Fluoxetina
1. Ex. General.
Conciencia : NormalPerfusión : Normal
P. Arterial : 109/75 mmHg
F. Cardiaca : 111 x´
Saturación : 94%

2.- Ex. Segmentario.
Cabeza – Cara : Equimosis múltiples.
Ojos : Isocoria, equimosis de parpados.
Boca : Dentadura superior (Prótesis), sin dentadura inferior.
Oídos : Sin lesiones en el CAE.
Nariz : Permeable.
Cuello : Presencia de Equimosis parcial.
Tórax : Expansión conservada.Ventilación : Espontanea sin dificultad.
Abdomen : BDI, sin ruidos agregados.
R. Genital : Sin lesiones externas.
Tacto Rectal : No realizado.
Extremidades : Aspecto necrótico de 2° y 3° ortejo de pie D°, sin edemas
ni evidencias de TVP, en general sana
Neurológico : Desviación de la comisura labial. OMV 15.
Diagnostico final: Hematoma Subdural AgudoDerecho Traumático
Motivo de ingreso al servicio (UCIM): Monitoreo Neurológico.
Ingreso a la UCIM: paciente ingresa a la UPC desde Urgencia en misma condiciones generales ya mencionadas este ingreso se realiza el día 24 de Septiembre del 2013 a las 18:20 hrs. donde se hospitaliza.
Durante la noche paciente se encuentra nauseosa y taquicardia debido a su condición, donde la familia deciderealizar intervención quirúrgica, se dio aviso al NC para que la revaluara.
A las 21:00 la paciente se encuentra más soporosa, tiene respuesta al estímulo verbal y táctil abriendo los ojos. Presenta una Hemiparesia FBC izquierda y una mayor desviación de la comisura labial que al ingreso. Se solicita pabellón.












5.- Marco Teórico de la Patología:
Un hematoma subdural o hemorragia ocurrecuando se acumula sangre debajo de la capa externa del cerebro (llamada duramadre). La sangre proviene de pequeñas venas que se han roto. La sangre se filtra de las venas formando una bolsa que sobresale y hace presión sobre el cerebro. Si la bolsa es lo suficientemente grande, puede lesionar o desgarrar el tejido cerebral cercano, lo que puede dañar el cerebro.
Un hematoma subdural es generalmentecausado por una lesión en la cabeza tras una caída u otro accidente. En raras ocasiones, puede ocurrir sin una causa conocida. Las personas con los siguientes factores de riesgo pueden tener mayor riesgo de desarrollar un hematoma subdural:
Edad avanzada: El envejecimiento estira y debilita las venas en el cerebro, por lo que éstas son más propensas a romperse, incluso con una caída leve.
Consumo...