Caso Clinico Materno Infantil

CASO CLINICO

Presentación del Caso

Mujer de 18 años, soltera, Venezolana, actualmente no trabaja.
Acude a emergencia refiriendo sentir dolores de parto con contracciones.
Embarazo no deseado, 38 semanas de gestación.
Paciente primigesta.
Rompimiento de membrana, muestra de líquido amniótico.
Lleva tomando Ácido fólico y otros medicamentos pertinentes al tratamiento para el embarazo.Antecedentes: Menarquía a los 11 años y reglas regulares cada 28 días.
Fecha de última regla hace 9 meses, en agosto del 2011.
Fumadora: no.
Grupo Sanguíneo O Rh -
Pareja estable con Grupo Sanguíneo O Rh -
Exploración sistémica: TA 117/79
Cicatriz: no presenta. Poseedora de un tatuaje en regiones iliacas derecha e izquierda y en parte baja de la espalda. Resto: dentro de lanormalidad.
Exploración ginecológica: vulva y vagina normal.

Antecedentes

Familiares:
Diabetes: no
TBC: no
Hipertensión: no
Cardiopatías: no
Otros : no
Personales:
·Diabetes: no
·Sífilis: no
·Hipertensión: no
·TBC: no
·Toxoplasmosis: no
·Otros: no

Embarazo actual

FUR: 08/2011
Semanas de amenorrea a la fecha: 38
Grupo y factor materno: O-
Peso anterior: 55 Kg
Peso al finaldel embarazo: 65 Kg. Ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.
Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital
Recibió vacunación antitetánica?: Si
Recibe actualmente medicación? : No

HISTORIA DE ENFERMERIA

Valoración del paciente

Nombre y apellido:
Datos relacionados

Fecha de ingreso: 13/05/12
Servicio 8, Habitación: 13, Cama: 3
Motivo de ingreso: PostpartoDiagnostico medico: Puérpera en excelentes condiciones de salud, parto vaginal espontaneo.

Antecedentes personales:

Hospital: Si
Grado de instrucción: Bachillerato. Completo: si
Evolución sexual: Menstruación edad: 11 primera relación sexual, edad: 15
Relaciones prematrimoniales: si, estado civil: soltera, evolución en pareja: estable
Evolución laboral: trabaja: no
Valores y creencias: sireligión: católica
Consumo de drogas: no ha tenido consumo de drogas licitas ni ilícitas

Expresión facial
Triste: si

HISTORIA CLINICA

Evaluación céfalo caudal: resultados totalmente satisfactorios a exploración física, palpación y auscultación.

Signos vitales:

Temperatura: 37°C
Pulso: 72 pul/min
Respiración: 13 rpm
TA: 117/79 mmHg

Actividades vitales: 

Comunicación:Lenguaje verbal claro
Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio
Conducta: cooperadora, deprimida, triste.
Visión: normal
Audición: normal
Dolor: presenta dolor leve, para el cual recibe medicamento, y que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimiento alguno.

Diagnóstico de enfermería Nº1: paciente femenina, en etapa puerperal inmediata, presenta alteración delpatrón emocional, ocasional, relacionado con sentimiento de soledad y encierro manifestado por expresiones faciales de tristeza.
Diagnostico de enfermeria Nº2:
Paciente femenina, en etapa puerperal inmediata, presenta alteración del patrón confort, ocasional, relacionado con incomodidad, manifestado por gemidos y angustia

CUADRO PROBLEMA-NECESIDADES

PROBLEMAS | NECESIDADES | TIPO DENECESIDADES |
Depresión | Valoración | Emocional |
confort | Mantenimiento de una postura adecuada | Movimiento y actividad física |

CUADRO ANALITICO
Datos Subjetivos | Datos Objetivos | Patron alterado | Categoria diagnostica | DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA |
La paciente refiere sentirse sola, y encerrada | Mascara facial: agustiada, ojos apagadosTemp: 37ºF.C: 72 IPM.F.R: 18 RPM.P.A: 117/79 mmHG | Patron emocional | Disminución del equilibrio emocional | Alteración del patrón emocional, ocasional, relacionado con sentimiento de soledad y encierro manifestado por expresiones faciales de tristeza |
La Paciente refiere Incomodidad y dolor pélvicoManifiesta agotamiento físicoIndica debilidad e incomodidad al moverse | Paciente femenino de 18 años, se observa con fascie de angustia e...