Caso clinico micro cristian

HISTORIA CLINICA:
DATOS GENRALES:
Nombre: C.M. masculino de 5 años, hijo 6/7, madre de 32 años, alfabeta, ama de casa; padre de 32 años, alfabeta albañil, padre casados, católicos, residentes, zona 18 Guatemala.
MOTIVO DE CONSULTA:
Distensión abdominal de un año de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre de paciente refiere que hace dos años, proyectó un cuadro de hepatitis le dantratamiento que no recuerda, y hace un año empezó con distención abdominal leve, que acude al centro de salud donde le indican que el paciente presento parasitismo y le dan tratamiento pero no mejora, y que no da seguimiento. Hace cuatro días el paciente presentó fiebre no cuantificada, y acude a centros católicos donde le dan acetaminofen 500 gramos c/8hrs. Y mejoró, pero hoy decidió consultar afundación pediátrica por distención abdominal, donde la deciden referir para evaluarlo.

REVISIÓN POR SISTEMAS: Madre refiere diarrea intermitente crónica desde hace dos años.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
Prenatales: llevo control prenatal en seis citas, en centro de salud, tomo prenatales desde primer trimestre no se realizó USG no antecedentes infecciosos no complicaciones.
Natales:producto de PES atendido en casa por comadrona, llanto espontaneo al nacer, APGAR lo desconoce, peso al nacer 7.8 lbs.
Posnatales: alojamiento en conjunto con la madre.
Crecimiento y desarrollo
Fija la mirada
Sonrisa social
Sostiene cabeza
Se sentó solo a los 7 meses
Caminó solo al año tres meses
Se paró solo al año
Gateo a los 9 meses
Balbuceó a los 6 mese
Primeras palabras al años 3 mesesFrases completas dos años

Inmunizaciones:
Esquema completo según MSPAS para su edad, no trae carne de vacunación
Alimentación:
Lactancia materna hasta los dos años seis meses.
Actualmente tres comidas. Una refacción.
Hábitos y manías:
Micción 6-7 v/día, defeca 3 v/día, horas de sueño días horas, se baña cada 48 hrs.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Médicos: No refiere.
Quirúrgicos: No refiere.Traumáticos: No refiere.
Alérgicos: No refiere.
Familiares: No refiere.
PERFIL SOCIAL:
Casa propia con 8 personas cuentan con tres habitaciones paredes y techo de lámina. Piso de cemento cuenta con todos los servicios básicos, no tienen mascotas.


EXAMEN FÍSICO:
Peso: 15.3kg, Talla: 100 cm, IMC: 15.3 P/T: P/E: T/E: 88% FC: 123/min, FR: 24/min, T: 37.2°C, SO2: 97%.Cabeza: Paciente normocefalo, buena implantación del cabello, no presenta trauma ni lesiones.
Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas, buena movilidad ocular, no presenta nistagmo.
Oídos: Pabellones auriculares con adecuada implantación, triangulo de politzer presente en cuadrante anterior inferior, conductos auditivos con presencia de cerumen, no hay edema ni otorrea, membrana timpánica gris plata,no hay dolor a la palpación.
Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no presenta lesiones, no hay presencia de secreciones, no hay dolor al palpar.
Boca y garganta: Labios simétricos color rosa, mucosas húmedas, encías sin lesiones, buena implantación y alineación de dientes, no hay presencia de lesiones en lengua, amígdalas simétricas, no hipertróficas y no hiperemias, no se observanpuntos sépticos.
Cuello: Simétrico, no se palpan masas, ni linfoadenopatias, buena movilidad activa y pasiva.
Tórax: Simétrico, expandible,
Cardiaco: corazón arrítmico, se ausculta soplo grado III en foco pulmonar y mitral holosistolico.
Respiratorio: Pulmones se ausculta con adecuada entrada y salida de aire bilateral, Murmullo vesicular presente en zona apical de los dos pulmones, no seauscultan estertores.
Gastrointestinal: Se inspecciona abdomen globuloso, blando y depresible, ruidos gastrointestinales presentes, se palpa esplenomegalia y hepatomegalia, 7cms línea medio clavicular, 4cms línea medio clavicular, y sobrepasa línea media por 2cms, (7x4x2 cms), dolor al palpar en flanco derecho.
Genitales: Externos de aspecto normal.
Musculoesqueletico: Extremidades simétricas...