CASO CLINICO NAC






“


“AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO”





FACULTAD DE ENFERMERÍA






CURSO: SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II

DOCENTE: Mag. Liliana Ramos Wilson

ALUMNA: Ferreyra Quijandria Fiorella

AÑO : 3º

CICLO: “VI”






























































Aplicar el proceso de atención de enfermería a unausuaria – paciente internado con dx. Medico de NAC - relacionándolo con el proceso de atención de enfermería y las 5 etapas que éste requiere.





Selección del caso
Recopilar los datos subjetivos y objetivos de la usuaria, con ayuda del paciente.
Detectar las necesidades y/o problemas en la usuaria.
Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas existentes.
Jerarquizar losdiagnósticos de enfermería.
Planificar las acciones de enfermería, estableciendo prioridades, según los diagnósticos de enfermería.
Ejecutar las acciones de enfermería, según las necesidades de la usuaria.
Evaluar los resultados obtenidos en la ejecución del plan de atención de enfermería.










































A).-DATOS DEL CASO:

NOMBRE: Ravello Tipismana Juan
ETAPA DE LAVIDA: Adulto mayor
EDAD: 91
SEXO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO: ICA
ESTADO CIVIL: VIUDO
RELIGIÓN: CATOLICO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4to DE SECUNDARIA
Nº DE HIJOS: 01
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES: SIN EVIDENCIA








B).- DATOS SUBJETIVOS

ENTREVISTA: paciente no responde a ninguna interrogante hecha por la alumna

C).- DATOS OBJETIVOS:

A) OBSERVACIÓN: Aspecto General, Funciones VitalesY Antropometría

NOTAS DE ENFERMERIA: Paciente ingresa al servicio, se le coloca SNG, pasando ClNa 9%0. Posición semifowler, paciente intranquilo con sujeción mecánica, evitar caída, cambios posturales, brindar comodidad y confort.
PESO: 60Kg.
TALLA: 1.60 cm.
FC: 66 lat. x’
FR: 22 x’
Tº 38.7 C
PA: 120/70mmHg

B) EXAMEN FÍSICO CÉFALO-CAUDAL
1. Cabeza:
-Cara: Simétrica concuello y tórax con movilidad aparentemente normal, no heridas. Normocéfalo y esclerótica, normo coloreada
-Ojos: Simétricos con cejas y nariz, no ictericia conjuntival, De 17 parpadeos involuntarios por minuto de forma bilateral.





-Orejas: No hipoacusia, aparentemente limpios libres de cerumen. Posición simétrica. Pabellón auricular firme, vuelve a su lugar si lo doblamos hacia adelante.-Boca: Hidratada, no grietas, dentadura incompleta en maxilar inferior y en maxilar superior. Lengua: Hidratada, buena higiene, sin grietas
-Nariz: Hidratada, permeable sin secreciones. Simétrica y recta. Sin signos de inflamación ni de secreción. Mucosa rosada. El aire pasa sin dificultad.

2. Cuello: Simétrico con cara y tórax, blandos, movilidad aparentemente normal, Posición central, Ganglios nopalpables.

3. Tórax:
-Pulmones:
Auscultación: estertores, sibilantes, crepitos basales en ambos campos.
-Sistema Cardiovascular:
Inspección: No cianosis peri bucal, distal y proximal
Palpación: No tumoraciones en tórax, FC: 66 x’
Percusión: Sonidos cardiacos fuertes, rítmicos y amplios
Auscultación: No soplos, no taquicardia, no bradicardia PA: 120/70 mmHg.

4. Abdomen:
Inspección: Abdomenrelajado, sin presencia de heridas, ni enrojecimiento




Palpación: sin dolor, sin tumoraciones.
Percusión: Ruidos hidroaéreos presentes
Auscultación: Ruidos gastrointestinales aparentemente normales.

5. Riñones: no secreciones, no laceraciones, ni relajación de esfínteres.

6. Miembros superiores: Brazos deshidratados, sin pérdida de equilibrio

8. Área perineal:
Inspección: Vello pubianorizado, en forma de rombiodal, con sonda Foley.

9. Ano: Piel intacta, más pigmentada que la piel de las nalgas.

10. Miembros inferiores: Piernas deshidratadas

11. Piel: Generalmente uniforme excepto en áreas expuestas al sol.











2.- CLASIFICACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS Y CLASES.

DOMINIO 1: Promoción De La Salud

INDICADORES POSITIVOS


INDICADORES NEGATIVOS

Cumple con su tratamiento...