caso clinico neumonia

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombres y Apellidos: Nieves Lupercio José David
Edad: 2 años 6 meses Peso: 10 kg Talla: 78cm
Religión: Católica
Raza: Mestizo
Alergias: No refiere
Procedencia: Cuenca Residencia: Cuenca
Responsable: Madre Fecha de Ingreso: 02/05/2013
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Madre refiere que es causado aparentementepor exposición al frio presenta hace 3 dias tos seca esporádica.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre con Dx de HTA, Abuelo materno falleció por cáncer de próstata.
ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 24 horas aproximadamente causada por nueva exposición a cambio brusco o de temperatura cuadro se axcerba presentando tos húmeda no productiva persistente, alza térmica para la cual automedica Contra Junior locual causo que vaya cediendo el cuadro febril.Presenta irritabilidad, hace 12 horas al cuadro se le suma disnea razón por la cual es llevado a facultativa donde realizan NBZ en número de 5 cada 20 min sin remitir cuadro respiratorio por lo que se recomienda ingreso en control hospitalario por falta de capacidad, razón por la cual pte es traido a esta casa de salud donde tras valoración se decide suingreso
Nota de ingreso
Paciente masculina de 2 años 7 meses con procedencia y residencia en cuenca. Padre refiere que desde hace aproximadamente 24 horas, cursado aparece temperatura por exposición al frio presentando tos seca, alza térmica para lo que automedica Contrex Junior, además de disnea, irritabilidad y nauseas que lo lleva al vomito por lo que acude a facultativo donde se valora,realizan NBZ numero 3 cada 20 min sin ceder cuadro por lo que recomiendan ingreso hospitalario pero por falta de capacidad hospitalaria acude a esta casa de salud.
Valoración:
14 NECECIDADES V. HENDERSON
1. RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN
1.1 Numero de respiraciones por minuto
38,2ºC “taquipnea”
1.2 Dificultad para respirar
Taquipnea disnea
1.3 Ruidos pulmonares
roncus,sibilancias y crepitaciones.
1.4 Ayuda respiratoria
Oxigenoterapia

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
2.1 Hidratación de las mucosas
Normal
2.2 Hábitos nutricionales
Buena alimentación
2.3 Relación estatura/ peso
Bajo peso
Baja talla severa.

3. ELIMINACIÓN
Micciona y deposición normal
4. MOVILIDAD Y POSTURA
Inquieto

4.1 Posición
Semifowler a 45º

5. DESCANSO YSUEÑO
5.1 Sueño
A intervalos largos de tiempo
5.2 Descanso
Intervalos largos de sueño

6. SELECCIÓN DE ROPA Y CAPACIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE SOLO
6.1 Selección de ropa
Requiere asistencia total
6.2 Capacidad de vestirse y desvestirse
Requiere asistencia total
7. TEMPERATURA CORPORAL
38.2°c Hipertermia
8. HIGIENE
8.1 Hábitos higiénicospersonales
Aseo normal realzado por su madre
9. CAPACIDAD DE EVITAR PELIGRO Y EVITAR LESIONES A OTROS
Mantener en un ambiente estéril.
10. COMUNICACIÓN
Se observa consciente, orientado alopsiquicamente, con lenguaje entendible.
11. APOYO ESPIRITUAL
11.1 Valores y creencias
12. LOGRO Y REALIZACIÓN
Ansiedad
Agitación
13. ACTIVIDADESRECREATIVAS
Hiperactivo
14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE AL
Aprendizaje
Datos Objetivos:
Examen físico céfalo- caudal:
Paciente Masculino de 2 años 7 meses de edad
Personalidad introvertida y colaborador al momento irritable, ansioso,
Signos vitales:
Temperatura: 38,2ºC
Pulso: 149x’
Respiración: 52x’ taquipnea
Sat O2: 83%Piel: hidratada.
Cabeza: Normocéfalica
Cara:
Ojos: Simétricos,
Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: Labios simétricos, hidratados
Lengua: SDP
Oídos: SDP
Cuello: Simétrico
MS: simétricos, movilidad
Tórax: Simétrico, respiración acelerada, doloroso a la palpación
Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades.
Tórax Posterior: Presencia...