Caso Clinico Neumonia

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA
LA EDUCACIÓN SUPERIOR
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES
CECILIO ACOSTA
PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERÍA INTEGRALCOMUNITARIA
MISIÓN SUCRE
ALDEA GUACARA EDO CARABOBO

Profesor: Lic. Onaida Sánchez
Bachiller
Gladis Hernández
C.I. 9.190.756
Sección: 265

Mayo, 2010
Historia de Salud
Datos Demográficos delUsuario:
Nombre y Apellido: F.T.
Sexo: M
Fecha de Nacimiento: 27-05-2006
Lugar de Nacimiento: Valencia Edo. Carabobo
Edad: 03 años.
Peso: 9 kgs.
Talla: 1.15 ctm.
Domicilio: Sector la Colina,Nº 24-504, Vigirima, Guacara Edo. Carabobo
Fecha de Ingreso: 04/05/2010
Motivo de Ingreso: Fiebre
IDX: Neumonía de Lóbulo Medio Derecho
Antecedentes Familiares: Padres aparentemente sanosEnfermedad Actual: Se trata de preescolar masculino de 3 años consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, quien ingresa al centro hospitalario para evaluación médica por presentar hipertermia.Exámenes de Laboratorio:
Hematología
Hemoglobina: 12,3 Leucocitos: 18.300
Hematocritos: 38 Plaquetas: 293.000
C.H.C.M: 32,4
Hemograma
Mielo: % Meta: % Star:% Seg: 82% Limp: 18% EDS: %Serología
Serología Mycoplasma
Rx del Tórax
Tratamiento:
Cefotaxina 995 mg V.E.
Claricid 3cc c/12 h.
Berudual 18 gts. + 3cc 0.9% c/6 h.
Pulnicot 0.5cc + 3 cc sol 0.9%
Hidrocortisona 115mg (10mg)c/8 h.
Segmentario
Cabeza: Normo cefálica.
Inspección: Circunferencia cefálica normal.
Forma: Simétrica.
Tamaño: Normal.
Cuero cabelludo: Bien plantado, abundante.
Palpación: Sinprotuberancias tumorales en el cráneo.
Movimientos: Normales
Pulso Temporal: Presente.
Color: Morena, hidratada.
Cara:
Inspección: Simétrica.
Forma: Ovalada.
Simetría: Normal.
Expresión: Intranquilo,miedoso, ansioso.
Palpación: Sin molestias al tacto.
Tórax:
Inspección: Sin alteraciones visibles, simétrico
Estado de nutrición general: Normal
Desarrollo músculo esquelético: Normal...