Caso clinico pae

DATOS GENERALES
DATOS DE FILICION
NOMBRES Y APELLIDOS: J.L.C.C.
FECHA DE NACIMIENTO: 17 SET 1952
EDAD: 57 años
DIRECCION: Calle Bolívar N°520 – Chancay
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 06 JUN 2010
HORA: 16:08:20
PESO:100 Kg
TALLA: 1.55cm
N° CAMA: 07
N° H.CL: 4247
SERVICIO: Cirugía
ESTADO CIVIL: viuda
DIAGNOSTICO MEDICO:
* COLISISTITIS CALCULOSA CRÓNICA.
* INFECCIÓNDE TRACTO URINARIO.

Valoración
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere tener dolor abdominal hace dos días, náuseas y cansancio no tiene apetito manifiesta estar preocupada por su hijo que trabaja como vigilante y por los gastos económicos que genera su enfermedad.
Datos objetivos
Al examen físico se encuentra dolor a la palpación en el hipocondrio derecho abdomen blando deprensiblepiel y mucosas pálidas control de funciones vitales PA: 140/80mm Hg, FC: 82 x min., T°36.4 °C, FR: 20 x min.
DATOS HISTORICOS
Paciente refiere haber tenido un parto por cesárea, un legrado uterino por aborto espontaneo hace 20 años y haberse realizado una hernioplastia en el abdomen en el hospital, hace 3 años aproximadamente apareció el dolor con leve intensidad en el abdomen no le brindo laimportancia adecuada.
Datos actuales
Paciente adulta madura de 57 años sexo femenino ingreso al hospital por el servicio de emergencia el 6 de Junio del presente a 16:00 horas, por emergencia, refiere tener dolor abdominal hace dos días vómitos y diarrea, con funciones vitales PA:140/80mm Hg, FC;86 x min, T°39 °C.

FUENTE DE DATOS
a) Fuente Primaria
Paciente
b) Fuente SecundariaHistoria clínica

Examen Físico
Paciente en AREG colabora con la entrevista eructa constantemente al examen físico se observa cabeza simétrica, boca seca, piel pálida, cuello móvil cilíndrico, tórax ventilado espontáneamente a la auscultación, latidos cardiacos normales no presenta crepitantes, roncantes, mamas normales, miembro superior e inferior simétricos móviles, tono muscularconservados abdomen blando deprensible, se observa cicatriz en la línea media que ocupa todo el abdomen verticalmente, signo Murphy (+), genitales conservados, se observa en la apariencia general con obesidad pesa: 100Kg
Valoración de Enfermería según Dominios
DOMINIO 2: NUTRICION
* Falta de apetito nauseas
* Vómitos (1)
* Abdomen doloroso
* Piel seca
DOMINIO 3:ELIMINACION
* Estreñimiento Numero de deposiciones (1) cada tres días

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
SUEÑO Y DESCANSO
* Horas de sueños (4)
* Presenta problemas para dormir
* Problemas para dormir
Capacidad de autocuidado
* -------------------------------------------------
Actividades 2
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Movilización en cama 2
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Deambula 1
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Tomar alimentos 0
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Vestirse 1

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
ESCALA DE CLASGOW (15 puntos)
* Orientado en el tiempo espacio de persona.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
* Estado de buena higiene corporal* Aceptación de la familia y la comunidad
* Reacción frente a cirugía presenta ansiedad
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
* Estado civil viuda
* Ocupación ama de casa
* Vive con su hijo de 32 años de edad
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
* No presenta problemas de identidad sexual
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL:
* Reacción frente a enfermedad presenta ansiedad

DOMIO10: Principios vítales
* Religión Católica
* No presenta dificultad para tomar decisiones en su tratamiento.
DOMINO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
* Estado de mucosa oral seca.
* Termorregulación, presenta cuadro afebril.
DOMINIO 12: CONFORT
* Dolor agudo, nauseas.
* Relación de familiar normal
DOMIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
* Riesgo nutricional, Obesidad....