caso clinico pancreatitis




























Ingreso Paciente
Nombre: Sr. Juan Pérez González, casado, lugar de residencia estación central, técnico mecánico aeronáutico
Fecha de Ingreso : 23/05/2013
Antecedentes Mórbidos Medico :
Resistencia a la Insulina
Hipertenso en tratamiento
Hipertrigliceridemia en tratamiento
Antecedentes poco claro de FA (Fibrilación Auricular)paroxística
Antecedentes Mórbidos Quirúrgico:
Colecistectomía
Coledocolitiasis (2) a repetición manejados con ERCP (2007-2009)Colangitis y Pancreatitis
Nódulos pulmonares operados (2012)Histología Benigna
Fisura anal reciente (Enero 2013)
Alergia: Ninguno
Medicamentos:
Eurocor ½ comprimido/día
Valaplex D 160 mg
Famotidina 40 mg/día
Metformina en la noche
Ecotrin 100 mg
Hábitos:
Tabaco (+)4-6 cigarrillos al día
Alcohol (+) 1 litro de cerveza diario + tres vasos de vino al almuerzo
Examen Fisico:
Paciente en estable condiciones generales, conciente, vigil, orientado en tiempo y espacio. Cooperador, piel y mucosa con hidratación limite, ictericia (+), abdomen blando sensible a la palpación en hemiabdomen izquierdo, RHA (+), nauseas (+), vómitos (-).
Hemodinamia:
PA: 117/57FC: 63 FR 15” T° 37.9 °C


ANAMNESIS
Paciente con los antecedentes antes descritos, ayer consulta el dia 23/05/2013, por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por compromiso del estado general, dolor en hipocondrio izquierdo que se hace progresivo, tornándose invalidante, agregándose calofríos y fiebre objetivada en 38.5° (en domicilio), posteriormente seagregan nauseas y coluria. Consulta al servicio de urgencia en box: Subfebril, hemodinamicamente estable, saturando >95% ambiental.
(*) Examen de laboratorio: (ingreso)
Glicemia : 139
Leucocitos 11.220
Hto: 39.7 / Hb: 11 Plaquetas 214.500
PCR: 1.0
Perfil Hepático: GOT 213 / GPT 250 / GGT 390 / Bili Total: 2.61 / Bili Directa 2.32
Protrombina 96%, TTPK 26,2
Na: 139 K: 4.6
Amilasa: 668 /Lipasa 1069

(*) ECO Abdominal: Evidencia leve aumento del cuerpo del páncreas con vía biliar normal. Se decide su ingreso a Intermedio Quirúrgico, para monitorización y manejo. Durante su estadia en este servicio (7) dias, paciente evoluciona favorablemente, con disminución de las enzimas pancreáticas y del dolor, siendo manejado con régimen cero inicial a régimen hídrico (bien tolerado),antibiograma empírica (Cefotaxima + metronidazol), analgesia e hidratación. Fue evaluado por gastroenterología, quienes solicitaron:
1) Colangioresonancia (hallazgo compatible con Coledocolitiasis.
2) TAC Abdomen y Pelvis: Pancreatitis Aguda Balthazar B
Evaluado por equipo de cirugía digestiva  quienes sugieren derivación biliodigestiva programada que no es posible realizar por calibre muy fino dela vía biliar, se decide realizar:
1) ERCP: No se encuentran cálculos en la vía biliar








A: PRIMERA ETAPA: VALORACION
1.- Factores condicionantes básicos de salud
A) Antecedentes Personales:

- Nombre paciente: Juan Pérez González
Edad: (-)
Sexo: Masculino
Escolaridad: (-)
Ocupación: Técnico mecánico aeronáutico
Ingresos: (-)
Previsión: (-)
Religión: (-)Estado civil : casado
N°de hijos: (-)
Domicilio: Vive en la comuna estación central.
Alergias(-)

B) Características Ambientales y Familiares:

Factores familiares, paciente casado
Factores ambientales: Vive en la comuna de estación central.

C) Parámetros hemodinámicas:

P/A: 117/57 mmHg
FC: 63 lpm
FR: 15 rpm
T°: 37,9°

Análisis:

D) Examen físico general: Paciente estable enrelación a condiciones generales, consciente, vigil, orientado en tiempo y espacio. Se muestra cooperador. En relación a parámetros hemodinámicas, la PA diastólica se encuentra levemente disminuida, respecto a los otros parámetros se encuentran dentro de rangos normales.
P/A: 117/57 mmHg
FC: 63 lpm
FR: 15 rpm
T°: 37,9°

E) Examen segmentario: Presenta piel y mucosas con hidratación al...