CASO CLINICO PSIQUIATRIA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA DRA. GLADYS ROMÁN DE CISNEROS
ASIGNATURA: SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

HISTORIA DE ENFERMERÍA CESAME
Fecha: 05/12/13
I. DATOS DEMOGRÁFICOS
Nombres y Apellidos: Cesar Antonio López Pérez Edad: 70años Sexo: M
Fecha y Lugar de nacimiento: Caracas 26/06/1943 Estado civil: Soltero
Dirección:Geriátrico “San Martin de Porres” Bárbula Pabellón 14
Familiar o Representante a cargo de su cuidado: Alicia López (Hermana)

II. VALORACIÓN FÍSICA GENERAL
Posición: Sentado De pie
Piel y anexos: Normal
Estado nutricional: Nutrido
OBSERVACIONES: Paciente al momento sentado, posteriormente se levantó y se mantuvo en pie, piel sin ninguna alteración aparentemente enbuenas condiciones nutricionales.
III. VALORACIÓN MENTAL
1. ASPECTO Y ACTITUD
Vestido: Apropiado Hábitos higiénicos: Limpio Expresión facial: Normal
Actitud: Indiferente Desconfiado Amigable
OBSERVACIONES: Paciente vestido de acuerdo a edad, sexo y situación al primer contacto se mostró indiferente, desconfiado refirió que no quería hablar y se alejó sin embargo a losencuentros posteriores fue más amable recibió el saludo y se mantuvo más tiempo en el lugar.
2. CONCIENCIA
Vigil Hipervigil
OBSERVACIONES: Paciente muy atento a todo lo que pasa a su alrededor, a cualquier llamado, o estimulo que lo amerite a él, es decir, cuando lo llaman o cuando algún compañero necesita ayuda, siempre está pendiente de todo.
3. ATENCIÓN
Distraído Atiendeórdenes Sin contacto ocular
OBSERVACIONES: Paciente que se le habla y no atiende solo está pendiente de lo que pasa o están haciendo los demás, si le ordenan hacer algo el lo hace sin problemas, esquiva la mirada y no mantiene en ningún momento el contacto ocular.
4. ORIENTACIÓN
Autopsíquica Alopsíquica
OBSERVACIONES: Paciente que recuerda su nombre, donde nació y donde vivía antesde llegar al geriátrico, pero no sabe dónde está ni a qué fecha ni mes estamos ni cuántos años tiene.
5. LENGUAJE
Coherente Volumen: Poco audible Tono y Modulación: Alterado
OBSERVACIONES: Responde a lo que se le pregunta, con un tono bajo y dificultad para articular las palabras, es decir, lenguaje poco entendible.
6. JUICIO
Comprende y Analiza las situacionesOBSERVACIONES: Para evaluar este patrón ya que el paciente no es de conversaciones largas, se le ofreció un cigarrillo y respondió de forma positiva tomo el cigarro y enseguida lo encendió a pesar de ser persona extraña a él.
7. AFECTIVIDAD
Ansioso
OBSERVACIONES: Paciente muy intranquilo no se mantiene ni 5min en solo lugar, movimientos constantes en las manos, se para, se sienta, camina.


8.SENSO-PERCEPCIÓN
Normal
OBSERVACIONES: Paciente que no habla solo ni se perciba que hable o veo algo extraño o fuera de la realidad.
9. PSICOMOTRICIDAD
Modo de andar: Tambaleante Comportamiento motriz: Agitación
OBSERVACIONES: Paciente que al caminar se inclina de un lado a otro, recorre todas las áreas del geriátrico continuamente, no se mantiene en un lugar fijo, camina se sienta y vuelve yse levanta en periodos de 5min aproximadamente.
IV. PATRÓN DEL SUEÑO
Horas del sueño nocturno: Toda la noche Siestas en el día: Ninguna
V. VIVIENDA
Tipo: Institución geriátrica Tendencia: Del estado
VI. RELACIONES FAMILIARES
Sin problemas
OBSERVACIONES: Enfermera encargada refiere que sus familiares vienen a visitarlo, le traen ropa y siempre lo mantienen en buenas condicionespersonales.
VII. TRATAMIENTO
Medicamento
Vía
Dosis
Efectos adversos
Observaciones
Akineton
V.O
OD
Rash, disminución en el sueño, disminución de la presión arterial, ansiedad, humor eufórico, agitación, confusión, delirio, alucinaciones.  Taquicardia, bradicardia.
Paciente con alteración psiquiátrica considero que no debería tener este medicamento, pero puede que sea riesgo-beneficio....