Caso clinico psquiatria

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. ENFERMERÍA

CASO CLINICO Nº3

ASIGNATURA:
Enfermería Salud Mental y Psiquiatría

INTEGRANTES:
MEY ZANG GY
Lima, Septiembre del 2010

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA
1. DATOS GENERALES:
* Nombre del paciente: No identificado
* Sexo: Masculino
* Edad:23 años
* Persona responsable: Padre
* Teléfono:-------------
* Fecha de ingreso al servicio: 11/09/10.
* Procedencia: Emergencias
* Fecha de Valoración: 11/09/10
* Servicio:
* Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide CIE-10: F.20.00
2. MOTIVO DE INGRESO:

3. RECOLECCIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
PATRON DE PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD:Antecedentes personales:
- Enfermedades: Litiasis biliar y renal sin tratamiento.
IQ de tobillo izquierdo por fractura bimaleolar en agosto del 2007.
- Alergias: Si (-) No (X)
- Hospitalizaciones anteriores: Si Tratamientos de desintoxicación en CAD (cocaína y cannabis)

Factores de riesgo:
- Consumo: Tabaco (-) Alcohol (-)
Droga (-)Especificar: Ninguna
Medicamentos que toma actualmente: Ninguno
Hábitos de higiene: Regular
Qué sabe de su enfermedad: No refiere
Antecedentes Familiares: (Especificar) Madre diagnosticada de trastorno limite de personalidad.
PATRÓN – RELACIONES ROL:
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Inactivo laboralmente
Con quién vive: Con su padre
Fuentes de apoyo:
PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:
Religión: Norefiere
Restricciones religiosas: No refiere
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Cambios en la vida persona: Desinhibición, heteroagresividad, soliloquios, risas inmotivadas y verbalización de ideas delirantes de perjuicio centradas en su familia.
Tiene alguna preocupación: -----
Le perturba: ---------
Esta consciente de su enfermedad: No
Efectos negativos de suestado emocional o mental: Escasas relaciones sociales, cierto embotamiento afectivo, escaso interés en actividades laborales y académicas, apatía.
Afectos: discretamente aplanado, verbalizando sentimientos de anhedonia, así como anergia.
Preocupación de su hospitalización: -------
Cómo se siente: Tenso (-) Nervioso (- ) Ansioso (- ) Agresivo (-)
Se siente deprimido: No
Tiene ideas de hacerdaño:
Tiene ideas de hacerse daño: Si
Comentarios adicionales: Pensamiento pobre.
PATRÓN DE DESCANSO SUEÑO:
Horas de sueño: No refiere
Problemas para dormir: Ninguno (X) Se despierta temprano ( ) Pesadillas ( )
Insomnio: No refiere
Usa algún medicamento para dormir: No refiere
PATRÓN PERCEPCIÓN – COGNITIVO:
Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)
Presencia de anomalíasdistorsionadas en:
- Audición: Alucinaciones Auditivas, con repercusión emocional y conducta evidente.
* Visión: No presenta
* Habla/lenguaje: Pobre en contenidos.
Alteraciones en el habla/lenguaje: Tono (-) Velocidad (-) Volumen (-) Cantidad (-)
Ideas: - Delirio: No presenta
* Alucinaciones: No presenta.
* Delusiones: No presenta.
Motivación: acude al tratamiento:Por sí mismo ( ) Por presión de la esposa ( )
Por presión familiar ( ) Por presión legal ( )
Alteración del pensamiento: Curso del pensamiento enlentecido, ideación delirante de perjuicio.
Planes del futuro poco realistas.
Formas de expresión: confusión: ( ) incoherente ( ) inestable (X)
Curso del pensamiento: - Inhibición
* Aceleración (Verborreico): No* Perseverancia (repetición de los temas): No
* Disgregación (Ideas sin lógica):No

PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
Restricción para la actividad: No.
Molestias físicas: No refiere
Aspectos generales: limpio (-) cuidado ( ) descuidado (-) sucio (-)
obeso (-) delgado (-) demacrado (-)
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO:
Peso: -- Hemoglobina: --...