Caso Clinico Puerpera
Páginas: 9 (2146 palabras)
Publicado: 17 de diciembre de 2012
Principal molestia o preocupación
Las principales molestias de la paciente Macarena Peña es la incomodidad y el dolor que le provocan los puntos quirúrgicos del desgarro producto del trabajo de parto. Refiere el dolor asciende y desciende dependiendo de su nivel de actividad, donde el máximo dolor ha sido ENA 6 de una escala de 10. No manifiesta ninguna otra preocupación ya que se encuentracon apego (+) y lactancia espontanea sin complicaciones.
Historia de la enfermedad presente
La paciente Macarena Peña Morales de 24 años, procedente de Población Los Álamos de Cañete, es madre primigesta de Amanda Burgos Peña de 2 día de vida, sin embargo en el 2011 tuvo un aborto espontaneo del cual no hace mayor referencia.
La paciente consultó en Atención Primaria en el consultoriolos Álamos el 13 de noviembre por RPM (ruptura prematura de membrana) con presencia de meconio intrauterino, cuadro que presento a las 08:20 de la mañana, por lo cual es derivada al centro de salud Hospital Dr. Rafael Avaria Curanilahue, ingresando a la sala de preparto monitorizada y apósito con presencia de líquidos claros, además en ese momento presentaba una altura uterina de 26 cm y cuellouterino permeable con un dedo de dilatación. Se le instaló VVP #16 para administrar suero glucosado al 5% + 5 U de ocitocina a 30 ml/hr en BIC, a las 14:20 hrs aproximadamente se administra analgesia peridural, con alumbramiento dirigido completo presenta un parto doloroso con RCIU moderado, finalmente dando a luz a Amanda a las 15:09 hrs con un APGAR 9 de 10, apego al momento de nacer de 30minutos sin inicio de lactancia inmediata. El trabajo de parto tuvo una dilatación de 5 horas y un expulsivo de 9 minutos. Al término del parto se constata una placenta de 430 gr y un cordón umbilical de 100 cm. El 14 de noviembre se vacuna contra Coqueluche. Mantiene régimen común con buena tolerancia y tratamiento farmacológico.
Los medicamentos administrados a la paciente:
|Medicamentos|Indicación |
|Paracetamol |1 gr c/ 12 horas ( 12 – 24) V.O |
La recién nacida Amanda Burgos Peña de 2 día de vida, nació el 13 de noviembre a las 15:09 hrs por parto normal con 38 semanas de gestación. Alnacer pesó 2400 gr y con una talla de 46 cm. Obtuvo en el APGAR 9 de 10.
En su primer día de vida su peso disminuyó a 2310 gr y a la fecha 15 de noviembre a disminuido un 7,5 % de su peso inicial correspondiente a 2220 grs, luego de examen físico se le evalúa una hiperbilirrubinemia por hipoalimentación.
Historia de salud pasada
Dentro de los antecedentes mórbidos de lapaciente se encuentran aborto espontaneo hace un año del cual no hace mayor referencia. También mantiene un habito tabáquico refiriendo una cajetilla de 10 de forma diaria y que fumó durante el primer mes del embarazo.
Valoración
Examen Físico general y segmentario Puérpera.
Examen Físico General
Paciente en buen estado general, CLOTE (consciente, lúcido,orientado en tiempo y espacio), tranquila e indiferente. Presenta deambulación autónoma. Hemodinamicamente estable, normotenso, normocardico 95 x’, ventilación espontanea eupneico con FiO2 21 %, afebril T° 37. Buena hidratación y perfusión. Cabello buena implantación. Abdomen levemente distendido, depresible e indoloro a la palpación. Útero retraído e indoloro. Refiere dolor vaginal moderado en ENA 6.Mantiene régimen liviano con buena tolerancia. Mantiene habito tabáquico, sin más antecedentes. Diuresis (+) de forma espontanea con moderadas molestias. Deposiciones (-) desde el 13 de noviembre, por temor a la infección de los puntos.
Exámen Segmentario
Cabeza: Normocefálico, implantación simétrica del cabello. Cabello castaño, brillante y firme.
Cara: Simétrica, volumen proporcional...
Las principales molestias de la paciente Macarena Peña es la incomodidad y el dolor que le provocan los puntos quirúrgicos del desgarro producto del trabajo de parto. Refiere el dolor asciende y desciende dependiendo de su nivel de actividad, donde el máximo dolor ha sido ENA 6 de una escala de 10. No manifiesta ninguna otra preocupación ya que se encuentracon apego (+) y lactancia espontanea sin complicaciones.
Historia de la enfermedad presente
La paciente Macarena Peña Morales de 24 años, procedente de Población Los Álamos de Cañete, es madre primigesta de Amanda Burgos Peña de 2 día de vida, sin embargo en el 2011 tuvo un aborto espontaneo del cual no hace mayor referencia.
La paciente consultó en Atención Primaria en el consultoriolos Álamos el 13 de noviembre por RPM (ruptura prematura de membrana) con presencia de meconio intrauterino, cuadro que presento a las 08:20 de la mañana, por lo cual es derivada al centro de salud Hospital Dr. Rafael Avaria Curanilahue, ingresando a la sala de preparto monitorizada y apósito con presencia de líquidos claros, además en ese momento presentaba una altura uterina de 26 cm y cuellouterino permeable con un dedo de dilatación. Se le instaló VVP #16 para administrar suero glucosado al 5% + 5 U de ocitocina a 30 ml/hr en BIC, a las 14:20 hrs aproximadamente se administra analgesia peridural, con alumbramiento dirigido completo presenta un parto doloroso con RCIU moderado, finalmente dando a luz a Amanda a las 15:09 hrs con un APGAR 9 de 10, apego al momento de nacer de 30minutos sin inicio de lactancia inmediata. El trabajo de parto tuvo una dilatación de 5 horas y un expulsivo de 9 minutos. Al término del parto se constata una placenta de 430 gr y un cordón umbilical de 100 cm. El 14 de noviembre se vacuna contra Coqueluche. Mantiene régimen común con buena tolerancia y tratamiento farmacológico.
Los medicamentos administrados a la paciente:
|Medicamentos|Indicación |
|Paracetamol |1 gr c/ 12 horas ( 12 – 24) V.O |
La recién nacida Amanda Burgos Peña de 2 día de vida, nació el 13 de noviembre a las 15:09 hrs por parto normal con 38 semanas de gestación. Alnacer pesó 2400 gr y con una talla de 46 cm. Obtuvo en el APGAR 9 de 10.
En su primer día de vida su peso disminuyó a 2310 gr y a la fecha 15 de noviembre a disminuido un 7,5 % de su peso inicial correspondiente a 2220 grs, luego de examen físico se le evalúa una hiperbilirrubinemia por hipoalimentación.
Historia de salud pasada
Dentro de los antecedentes mórbidos de lapaciente se encuentran aborto espontaneo hace un año del cual no hace mayor referencia. También mantiene un habito tabáquico refiriendo una cajetilla de 10 de forma diaria y que fumó durante el primer mes del embarazo.
Valoración
Examen Físico general y segmentario Puérpera.
Examen Físico General
Paciente en buen estado general, CLOTE (consciente, lúcido,orientado en tiempo y espacio), tranquila e indiferente. Presenta deambulación autónoma. Hemodinamicamente estable, normotenso, normocardico 95 x’, ventilación espontanea eupneico con FiO2 21 %, afebril T° 37. Buena hidratación y perfusión. Cabello buena implantación. Abdomen levemente distendido, depresible e indoloro a la palpación. Útero retraído e indoloro. Refiere dolor vaginal moderado en ENA 6.Mantiene régimen liviano con buena tolerancia. Mantiene habito tabáquico, sin más antecedentes. Diuresis (+) de forma espontanea con moderadas molestias. Deposiciones (-) desde el 13 de noviembre, por temor a la infección de los puntos.
Exámen Segmentario
Cabeza: Normocefálico, implantación simétrica del cabello. Cabello castaño, brillante y firme.
Cara: Simétrica, volumen proporcional...
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