CASO CLINICO PX CARLOS CONTRERAS


DIRECCION DE SALUD MONAGAS
HOSPITAL PSIQUIATRICO “Dr. LUIS DANIEL BEAUPERTHUY”
MATURIN – EDO. MONAGAS.
Caso Clínico Nº 18
Presentado por Dra. Neria M Castro Q.
Residente de 2 do año de Psiquiatría.
Adjunto: Psiquiatra. Dra. María Villegas.
Servicio de Hombres.
Datos de identificación:
Nombres y apellidos: C.C
Fecha y lugar de Nacimiento: 04/02/1981. San Cristóbal, Edo Táchira.Edad: 34 años.
Nacionalidad: Venezolano.
Grado de Instrucción: Primaria Completa aprobada.
Ocupación: Mesonero.
Estado civil: Soltero.
Religión: Católica.
Fecha de Ingreso: 25/09/2015.
Fuente de Información: Hermano, historia clínica anterior y paciente.
Motivo de Consulta:
Vbf (Hermano)… “Esta agresivo con todos, hace cosas raras, casi no duerme y se pasa todo el día caminando de un lado al otro,por toda la casa”.

Enfermedad Actual:
Se trata de paciente masculino de 34 años de edad, natural de Táchira y procedente de la localidad, con antecedente de enfermedad mental de larga con tratamiento médico irregular , quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente uno (1) mes, cuando posterior al abandono total del tratamiento, comenzó a presentar cuadro clínico caracterizado por:Heteroagresividad contra familiares Vbf (Hermano)… “nos grita, nos insulta y me intento golpear con un palo”. Conductas inadecuadas Vbf (Hermano)…” Se desnuda y sale para la calle, no le gusta bañarse”. Insomnio de mantenimiento Vbf (Hermano)… “Casi no duerme, duerme un rato como una hora, luego se despierta y no duerme más durante la noche ni el día”, Dromomania intra domiciliaria Vbf (hermano)… “Sela pasa de un lado a otro por toda la casa y mueve todos los corotos”. Motivo por el cual acude a este centro de salud donde se valora y se decide su ingreso.

EXAMEN MENTAL DE INGRESO:
Fecha: 25/09/2015. Hora 09:00 am.
Se evalúa a C.C en área de consulta externa quien acude en contra de su voluntad bajo coacción de familiares. Vestimenta acorde a edad y sexo: Franela deportiva con estampadoamarillo, bermuda deportiva, color negro, que sobrepasa la rodilla, descalzo. Aseo e higiene personal inadecuado (ropa sucia, mal oliente, cabello negro, despeinado, vello facial sin rasurar, con halitosis). Facie de rabia. Edad aparente impresiona igual a edad cronológica, hace contacto visual pero no lo mantiene. Biotipo: Leptosómico. Actitud poco colaboradora, reticente y suspicaz hacia elentrevistador, indiferente ante sus síntomas. Conciente, vigil, no lúcido. Orientado en persona pero desorientado en tiempo y espacio. Hipoproséxico, Hipertimia displacentera hacia la irritabilidad. Memoria: No explorada por actitud del paciente. Lenguaje Bradilalico, tono grave, volumen adecuado, normosintactico, inducido, coherente con pararespuesta. Pensamiento Bradisiquico, Concreto conalteraciones en el contenido: Ideas delirantes de daño y de persecución Vbp…” María Isabel me hizo una brujería…. Me puso un hombre que me persigue para matarme” Sensopercepción: alucinaciones auditivas y visuales complejas Vbp…” Veo a un hombre blanco, alto que me pide cigarro y me dice que me va a matar”; se observa actitud de escucha durante la entrevista. Inteligencia: no explorada por actitud delpaciente. Juicio Crítico de la realidad desviado, sin conciencia de enfermedad mental. Psicomotricidad: Hiperbulico con inquietud psicomotriz (se levanta de la silla y se vuelve a sentar en varias oportunidades). Fisiológico: hiporexico con insomnio de mantenimiento Vbp… “Casi no duermo ni cómo”.

EXAMEN MENTAL DE SALA, servicio de hombres
Fecha: 04/10/2015. Hora: 10:00 am.
Se evalúa al paciente C.Cen área de la consulta del servicio de observación el cual acude al llamado voluntariamente, bajo contención farmacológica. Luce vestimenta acorde a edad y sexo, franela manga corta blanca, pantalón bermuda color negro, calzado de baño en buen estado, aseo e higiene personal adecuado al servicio. Facie de normoexpresiva, edad aparente impresiona igual a edad cronológica, preocupado ante sus...