Caso Clinico Semio 4

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO
ESCUELA DE ENFERMERIA
MODELO DE HISTORIA CLINICA.
1. DATOS DE FILIACION
Nombres y Apellidos.
María Juana  Sánchez Aguilar
 EDAD:
 38
 DIRECCION:
 Cdla. Las Colinas
SEXO:
Femenino
INSTRUCCIÓN:
Superior
RAZA:
Mestiza
PROFESION:
Contadora
ESTADO CIVIL:
Casada
RELIGION:
Catolica
LUGAR DE NACIMIENTO:
GuarandaLATERALIDAD:
Diestro
RESIDENCIA HABITUAL:
Guaranda
GRUPO SANGUINEO:
ORHPositivo


TELEFONO:
2982118
NARRACION: Paciente de 24 años de edad de sexo femenino, meztiza, casada, nacida y residente en Guaranda, dirección: Cdla. Las Colinas de instrucción superior, contadora, de religión católica, lateralidad diestra, grupo sanguíneo ORHPositivo, teléfono 2982118.
2. FUENTE DE INFORMACION.
DIRECTA :INDIRECTA:
X 
3. MOTIVO DE CONSULTA.
Hemorragia Digestiva Aguda  
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Refiere dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho, teniendo como fecha real de comienzo hace 8 años y como fecha aparente de comienzo hace 10 horas aproximadamente, de inicio súbito de curso progresivo teniendo como causa aparente la ingesta de bebidas alcohólicas, además refiere comosíntomas acompañantes melenas de 2cc aproximadamente y hematemesis de color rojo vivo de aproximadamente ½ vale de pintura, hace 6 horas el cuadro clínico se exacerba presentando síntomas de malestar general, debilidad, hipotensión, respiración superficial rápida, agitación, extremidades frías y húmedas, sudoración motivo por el cual el paciente acude a esta unidad de salud, donde es atendido pormedico general.
5. REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
APARATO:
Aparato locomotor (Articulación Radio- cubital)
SIGNO Y SINTOMAS:
Artralgia, mialgia.
FRECUENCIA:
c/d Noche
6. HISTORIA PASADA.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
CLINICOS
TBC PULMONAR a los 22 años con Tratamiento completo.
HEPATITIS B Junio del 2006.
Cirrosis Hepático desde hace 4 meses
QUIRURGICOS
Quiste en el abdomen en el año2002
7. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Ninguno
8. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Menarquia:
 13
Menopausia:
 X
FUM:
28-12-2014
Gestas:
 2
Partos:
 2
Cesareas:
 0
Hijos Vivos:
 2
Hijos Muertos:0
Abortos:
 0
PAP TEST:
Si  (01-01-2014)
Negativo a la presencia de Agentes patológicos.  
ETS:
NINGUNA  
METODOS ANTICONCEPTIVOS:
MESIGINA, Solución Inyectable, IM.
9. ALERGIAS
 NINGUNA
10.TRANSFUCIONES.
Aproximadamente 15 transfuciones hasta la fecha de conocimiento sobre su enfermedad : actualmente presenta preocupación y miedo sobre la hemorragia.  
11. HABITOS
ALIMENTARIOS
2 veces al día: predominantemente grasas, jugos cítricos y bebidas gaseosas.
MICCIONAL
 3 veces al día
DEFECATORIO
1 vez al día  
ALCOHOL
Desde hace 10 años, se embriaga hasta llegar a un nivel deinconsciencia, y toma de manera frecuente, un aproximado  de 40 a 60gld.
DROGAS
 NINGUNA
TABACO
Desde hace 3 años diez unidades tres veces al dia, pero hace dos años que solo consume cuando ingiere bebidas alcoholicas.  
MEDICAMENTOS
Propanolol, furosemida, espirone, norfloxacino, lamiduvine, como tratamiento de su enfermedad.
12. HISTORIA SOCIAL.
TIPO DE VIVIENDA:
Cemento  
N° HABITACIONES
 3
SERVICIOSBASICOS:
Luz Electrica:
 Si
Agua Potable:
 Si
Telefono:
si 
INGRESOS ECONOMICOS
 $ 600
N° CARGAS FAMILIARES
 3
 






SINDROME DE DERRAME PLEURAL

DEFINICION.-
Acumulación de líquido en la cavidad pleural.
CLASIFICACION.-
Exudados
Trasudado
ETIOLOGIA.-
Trasudado
Insuficiencia cardíaca
Hipoalbuminemia
Cirrosis
Exudados
Neumonía
Blastomicosis
Coccidoidomicosis
TuberculosisHistoplasmosis
Criptococosis
Absceso subdiafragmático
Artritis reumatoidea
Pancreatitis
TEP
Tumores
LES
Cirugía cardíaca
Traumatismo de tórax
Fármacos (hidralazina, isoniazida)
SNG o VVC5
SEMIOLOGIA SINTOMAS.
tos intensa por más de 3 semanas
dolor en el pecho
tos con sangre o esputo (flema que sale del interior de los pulmones)
debilidad o cansancio
pérdida de peso
falta de apetito
escalofríos...