Caso Clinico Sr Rafael Palomino


PROGRAMA: TECNICO EN ENFERMERIA




ESTUDIO DE CASO CLINICO





NOMBRE DEL APRENDIZ
JEIMMY CAROLINA QUEVEDO
ZEIRY LOPEZ FORERO

FICHA:
811748



INSTRUCTORA: LILIANA ORJUELA


ROTACION DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL SAN IGNACIO




SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
CENTRO DE FORMACION DE TALENTO HUMANO EN SALUD
2015






INTRODUCCION


El propósito de este trabajo es presentar comparar yanalizar las diferentes necesidades a las que el paciente se ve expuesto en su estado de enfermedad, para poder proporcionar planes de acción que lleven a realizar actividades de calidad dentro del campo de la enfermería fomentando la mejora de la persona que se encuentra bajo nuestra responsabilidad y cuidado





















OBJETIVOS

Conocer las patologías del caso clínico en estudio
Determinarel grado o nivel en el que se encuentra la enfermedad del paciente
Conocer las necesidades específicas del paciente
Conocer las necesidades generales que genera la enfermedad.
Crear planes de enfermería específicos para las necesidades del paciente
Mejorar la calidad de vida del paciente






















ESTUDIO DE CASO

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

1.1. Nombre y apellido RAFAEL PALOMINOServicio: Medicina Interna
1.2 Número de Historia Clínica: ……… Cama: 419
1.2. Edad: 45
1.3 Género: Masculino
1.4 Ocupación: Ebanista
1.5 Estado civil: Separado
1.6 Peso: 68 kg
1.7. Talla: 1.71 cm
1.8 Natural de: Caquetá
1.9 Procedente de: Caquetá
1.10 Fecha de ingreso: 19 de febrero de 2015

2. MOTIVO DE CONSULTA: “melanoma en sitio de otras partes yde los no especificados (paladar)”

3. ANTECEDENTES.
3.1. Antecedentes familiares: no refiere
3.2. Antecedentes patológicos: no refiere
3.3. Antecedentes farmacológicos: NIEGA
3.4. Antecedentes toxico alérgicos: NIEGA
3.5 Antecedentes Quirúrgicos: NIEGA
3.6 Antecedentes Transfusionales: NIEGA
3.7 Antecedentes Traumáticos: NIEGA

4. EVOLUCIÓN MÉDICA:

FEBRERO 19 DE 2015

Anestesia generalParaclínico
Tromboelastrografia (prueba simple o heparinizada)
Concepto de plan de tratamiento: se abre esquema para reserva de unidades de glóbulos rojos empaquetados

TEG # 1 (12-17 HORAS)
R: 17.6 (6 – 9 MINUTOS)
K= 6.3 (1- 2 MINUTOS)
Angulo no dato
MA 21.5 (55-74) MM
No hay más datos por lo tantos se considera que la muestra no está en buenas condiciones
TEG # 2 (13-47 HORAS) R: 17.6 (6 – 9 MINUTOS)
K=2.2 (1- 2 MINUTOS)
Angulo 59.6 (59-74)
MA 69.8 (55-74) MM
CI -1.5 (-3 - -3)
LU 30#: O (O-O) #

Se intereta dentro de la normalidad y se informó a grupo quirúrgico

Cirugía en conjunto con los servicios de cirugía de cabeza, cuello plástica, previa asepsia y antisepsia. Abordaje tipo weber Ferguson para tercio lado izquierdo, con modificación de tensión y radial en cresta filtral izquierda, labiosuperior.
Hemimaxilectomia mesoetructural con sierra reciprocante y cinceles, se envía pieza quirúrgica a estudio histopatológico,

Cirugía de cabeza y cuello
Patología producto vaciamiento supra hioideo y glándula mandibular derecha
Hallazgos: conglomerado ganglionar de 6x3 cm que compromete estación IIa y III adenopatía con aspecto mestastastico IIA IIB y III derecho, ganglio aumentado detamaño de aspecto metastastico en estadio I
En cavidad oral lesión nodular pigmentada de 3x3 cm en retro malar derecho en paladar blando

Continua cirugía por parte de gastroenterología, realización de gastrostomía, percutánea

Paraclínico
Tromboelastrografia (prueba simple o heparinizada)
Concepto de plan de tratamiento: se abre esquema para reserva de unidades de globulos rojos empaquetadosContinúa cirugía plástica
Se realiza incisión, cervical trasversa a la altura de Hiodes, disección por planos hasta identificar musculo esternocleidomastoideo, isicion por cara anterior, identificación de conglomerado ganglionar y adenopatías en estadio IIA y III, las cuales se resecan con bisturí armónico, se identifica arteria carótida y vena yugular interna derecha, se reserva nervio hipogloso,...