Caso Clinico Sx Mental

CASO CLINICO

DIANA PINEDA

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
SAN JOSE DE CUCUTA
2011

TABLA DE CONTENIDO

Introducción
1. Información Básica
2. Descripción De La Vivienda
3. Recursos Del Barrio
4. Problemas Médicos Existentes
5. Signos Vitales
6. Motivo De Consulta
1. Ampliación Del Motivo DeConsulta
7. Evolución
8. Valoración De Los Dominios De Salud
1. Dominio Promoción De La Salud
1. Examen Físico
2. Valoración de la Vivienda
2. Dominio Nutrición
1. Gráfico de dientes
2. Examen Físico
3. Examen Físico Orofaringe
4. Examen Físico Abdomen
3. Dominio Eliminación/Intercambio
4. Dominio Actividad y Reposo
1. Actividad yEjercicio
2. Examen Físico
3. Examen Físico
4. Examen Físico de Tórax
5. Valoración Cardiaca
5. Dominio Percepción/Cognición
1. Valoración de Pares Craneales
2. Valoración de la Sensibilidad
6. Dominio Auto percepción
7. Dominio Rol/Relaciones
1. Familiograma
2. Ecomapa
3. Apgar familiar
8. Dominio Sexualidad
1.Examen Físico e Mamas
9. Dominio Afrontamiento y Tolerancia al estrés
10. Dominio Principios Vitales
11. Dominio Seguridad y Protección
12. Dominio confort
9. PAE
10. Patología
1. Esquizofrenia

Bibliografía

INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería, es un proceso científico que propicia la investigación, análisis, interpretación, planificación yevaluación de los cuidados de enfermería; además favorece el desarrollo sistemático del trabajo del profesional de enfermería respecto al paciente.

El proceso constituye un instrumento para que la enfermera evalué continuamente la calidad del cuidado que presta. Los planes de cuidado permiten establecer las metas importantes para el paciente de acuerdo con los problemas específicos identificados ycuando y como pueden cumplirse de la mejor manera.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí y se aplican en la presentación del siguiente caso clínico desarrollado durante la segundarotación, en el hospital mental Rudesindo Soto, en el área de cuidados especiales.

1. INFORMACION BÁSICA

FECHA DE VALORACION: 16 y 17 de mayo 2011.
NOMBRE: ELSA VICTORIA MOGOLLON MANTILLA
HISTORIA CLINICA: 60 296 734 de Cúcuta.
EDAD: 48 años
ESTADO CIVIL: Soltera
NIVEL EDUCATIVO primaria completa
DIRECCION: avenida 5 No. 24 -43 san mateo.
TELÉFONO: 5 762008

2. DESCRIPCION DE LAVIVIENDA

El paciente vive en casa propia, en la cual habita su hermana y sobrinos. Constituida de la siguiente manera: paredes pintadas estucadas, techo de cielo raso en madera, el piso es de baldosa. La vivienda correspondiente al estrato socioeconómico 2, posee buena iluminación y adecuada ventilación, el abastecimiento de agua es suministrada por medio de acueducto, almacena y conserva el aguaen un tanque, y el de la alberca o lavadero está limpio pero sin tapa, posee servicio de alcantarillado, las instalaciones sanitarias se encuentran en buen estado. Dispone del servicio de recolección de basuras que pasa los lunes los miércoles y los jueves Dispone de los servicios públicos como: luz, teléfono, acueducto y alcantarillado.

3. RECURSOS DEL BARRIO

El barrio donde vive tienesus calles parcialmente pavimentadas, cuenta con el puesto de salud, instalaciones educativas, hay parques, hay accesibilidad a víveres por la presencia de varias tiendas, hay iglesia. Hay presencia de transporte público.

4. PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES

El paciente manifiesta que actualmente tiene problemas de gastritis, manifiesta no ser alérgico a algún medicamento u alimento, y presenta...