Caso Clinico Terapia Manual

Caso Clínico 3/06/2011

Datos Personales
Nombre: José Miguel Torres Edad: 29 Hobbie: Futbol Profesión: Ingeniero
Dx Medico: Dorsalgia Traumática Medicamentos: Pranex, Omeprazol y NexumAntecedentes Personales: Latigazo cervical, asmático y gastritis (6 meses de evolución).
Antecedentes familiares: Diabetes (abuela materna), hipertensión arterial (padre).
Anamnesis: paciente masculino de 29 años de edad, refiere dolor en zona dorsal media, posterior a traumatismo directo a nivel de T6-T9, por lo que asiste a consulta traumatológica con el Dr. Antonio Divo el día 02/03/2011,quien tras haber evaluado y corroborado mediante Rayos X y Resonancia Magnética, concluye que el paciente presenta una dorsalgia postraumática, por lo que es remitido a Fisioterapia.

Evaluación Subjetiva T: terapeuta P: paciente :Puntos dolorosos
T: Donde le duele?
P: En la mitad de la espalda y en la parte de adelante como en la boca del estomago.

T: Del 1 al 10cuanto le duele la espalda?
P: 7

T: Me dijo que su hobbie es el futbol, alguna vez recibió un golpe jugando?
P: Si, una vez me golpearon por detrás, saltaron y me metieron la rodilla en el medio de la espalda.

T: Y hace cuanto fue ese golpe?
P: Hace ya como 3 meses casi.

T: Como es el dolor?
P: Es un dolor permanente, que me aumenta cuando cambio de posición.

T: Hay un momento deldía en que el dolor desaparece?
P: Al final del día cuando me voy a acostar.

T: En qué posición es que más siente dolor?
P: Cuando estoy de pie no aguanto toda la espalda, también cuando duermo boca bajo y boca arriba.

T: En qué posición siente alivio del dolor?
P: Cuando estoy acostado de medio lado.

T: Hay algún movimiento que realice que te aumente el dolor?
P: Cuando agacho lacabeza (flexión de cuello) me duele todo eso, cuando me levanto de la cama también y cuando trato de voltear o de girar a cualquier lado siento que no puedo (rotaciones cervical y de tronco).

T: En qué posición duerme normalmente?
P: De medio lado.

T: Con cuantas almohadas duerme?
P: Duermo con 1 sola almohada.

T: Como es el colchón donde duerme? Duro o blando?
P: Es blandosemiortopedico.

T: Hay veces que el dolor lo despierta?
P: Si.

T: Como es el dolor que lo despierta?
P: Es una molestia constante y siento muchísimo ardor en el medio de la espalda y estomago.

T: Como se siente en las mañanas?
P: En las mañanas me despierto con una sensación desagradable de ardor en el estomago y el dolor en la espalda disminuye.

T: El dolor en el estomago comenzó a raíz delgolpe que le dieron en la espalda?
P: Pensándolo bien, si.

T: Cuando está sentado como se siente?
P: Me molesta la espalda, así de los lados y el ardor que le comente en la mitad de la espalda.

T: Tiene dificultades para respirar?
P: Si, a veces siento que me falta el aire.

T: En qué momento le cuesta respirar?
P: Cuando voy a tomar aire.

T: Es usted fumador?
P: No

T: Consumealcohol?
P: No, para nada no me gusta.

T: Como es tu alimentación?
P: Bueno es sana, a mi me cocina mi esposa bien sanito en la casa, no como en la calle.

T: Ha aumentado de peso notablemente en los últimos 3 meses?
P: Unos 5 kilos aproximadamente.

Hipótesis Referidas a Evaluación Subjetiva
1. Esguince ligamentoso.
2. Dolor torácico postural.
3. Lesión costal secundaria a unadisfunción vertebral.
4. Sub-luxación costovertebral.
5. Lesión respiratoria de las costillas.
6. Dolor proyectado de origen visceral.
7. Síndrome miofacial escapular.
8. Disfunción somato visceral.

Evaluación Física
* Evaluación Postural
Síndrome Cruzado Superior

* Observación
Se observo un aumento notorio de la masa muscular derecha de la espalda con...