Caso clinico trstorno pos-tce

“CASO CLÍNICO PACIENTE CON TRASTRONO NEUROPSIQUIÁTRICO POS-TCE”

Caso Clínico

MG. Paciente de 49 años de edad, natural de Bucaramanga, separada, ama de casa (pensionada luego de accidente), dos hijos, estudios hasta 8° grado, fue traída por su madre a Urgencias.
Motivo de consulta: la mamá refiere que desde hace un mes está muy mal, con cambios en el comportamiento, ansiosa, depresiva, comepoco y duerme bien.
AP: Herida con arma cortopunzante en el tórax (lado derecho) hace 20 años y con complicaciones cerebrales por hipoxia, con secuelas a nivel motor y visual.
Caída hace un año (desde su propia altura), lo que le ocasionó fractura en la nariz, y en el primer artejo del miembro superior izquierdo.
Hasta hace 15 años consumía THC y cocaína; alergia negativa, G-2;P-0;A-0;C-2;planificación (no) por TEC.
AF: Abuela tiene problemas del corazón; Padre murió de infarto; Hermano sufre de esquizofrenia paranoide y su hermana sufre de artrosis de cadera severa.
Diagnóstico: Trastorno Neuropsiquiátrico pos-tce
Medicamentos:
Acido Valproico 250 VO Dosificación: tres veces diarias. (Estabilizador del estado del ánimo y anticonvulsivante)
Clonazepam 0.5 mg Dosificación: unavez al día. (Antiansiolítco)
Trazadona 50 mg Dosificación: una vez al día. (Hipnótico no benzodiazepínico)

Evaluación mental:
Paciente que se encuentra en nivel de observación. Está orientada en persona, lugar y parcialmente en tiempo.
En relación al porte y actitud durante la entrevista, se muestra colaboradora, pregunta siempre que se le responde y establece contacto visual con elentrevistador. Su nivel de atención es euproxésica. Su presentación personal es buena.
Se muestra un poco inquieta y ansiosa; muestra algunas facies depresivas, además presenta llanto intermitente, especialmente cuando se refiere a ciertos hechos de su pasado.
Niega trastornos sensoperceptivos.
Su tono de voz es adecuado, es locuaz y se expresa con un vocabulario apropiado, es selectiva en el uso delas palabras. Sin embargo, al referirse a algunas historias no parece haber lógica en sus relatos.
Tanto la memoria anterógada, como la retrógrada se encuentran conservadas.
Posee un nivel de inteligencia media y su capacidad de raciocinio es buena.
Introspección parcial. Adecuada prospección, sus expectativas en cuanto al futuro son buenas.

Exámen físico:
SV: P.A.= 100/70; F.C= 74;F.R= 20’
Pupilas isocóricas, conjuntivas anictéricas, estrabismo convergente.
Oídos normales. No se palpan adenopatías en cuello.
Tórax isómétrico, no se auscultan ruidos anormales.
Miembros superiores: atrofia muscular de mano izquierda con posición en garra, pulsos presentes.
Abdomen: no se visualiza masas, ni hernias, dolor al palpar mesogastrio, sin masas palpables, ruidos peristálticospositivos.
GI: No refiere dificultades para la eliminación de orina ni para la deposición.
Miembros inferiores: telangiectasias en ambos miembros inferiores, refiere dolor constante. Presenta un poco de dificultad motora para la marcha.
Neur: dificultad leve para la marcha. ROT rotuliano presente normoreflexico. Fuerza muscular conservada .


Trastorno neuropsiquiátrico POSTEC
La FundaciónNacional de Trauma Cerebral en Estados Unidos define el traumatismo craneoencefálico (TCE) como:
“Un daño causado al cerebro por una fuerza externa que puede producir disminución o alteración del estado de conciencia, el cual provoca un deterioro de las habilidades cognitivas y del funcionamiento físico”. La gravedad del TCE puede ser evaluada por:
• Duración de la pérdida de la conciencia.
•Disminución del puntaje en escala de Glasgow.
• Amnesia postraumática.
Se ha demostrado una estrecha relación entre la gravedad del TCE y las secuelas neuropsiquiátricas, cognitivas y funcionales.
El TCE leve se caracteriza por: pérdida de la conciencia durante menos de treinta minutos, amnesia postraumática menor a 24 horas y escala de Glasgow entre 13-15. Entre tanto, el TCE entre moderado...